Přímá nervová stimulace pro léčbu fantomové bolesti končetin (EPIONE)

Studie bude provedena ve dvou částech. První část bude fungovat jako pilotní část, kde se vyšetřovatelé budou snažit získat zkušenosti např. se stimulačními postupy: Které terapeutické aktivity a stimulační parametry účastníci považují za nejintuitivnější (tj. nejúčinnější opětovné zavedení fantomové ruky do těla obraz po amputaci) a lze tedy očekávat, že bude nejúčinnější při normalizaci kortikální organizace a zmírnění PLP.

Po části 1 budou data analyzována společně s mezinárodními partnery (nebudou sdílena žádná identifikovatelná data účastníků) a sdílené zkušenosti budou použity k úpravě aktivit části dvě.

Experiment se provádí v následujících fázích:

1. Spuštění
2. Předběžné prověřování
3. Základní linie a vstup
4. Implantace (definovaná jako týden 0)
5. Terapie
6. Výsledek
7. Následovat
8. Opakování. Znovu proveďte fázi 3 až 7 pouze s delším trváním terapeutické fáze

Postupy během fází 1 až 7 (týdny -5 až 12) jsou standardizovány mezi mezinárodními partnery EPIONE (kteří provádějí různé intervence, ale podobná hodnocení), aby bylo možné porovnávat různé léčebné modality. Pokud se u AUH ukáže, že terapie je účinná během fáze 1-7, výzkumníci zopakují počáteční fáze 3 až 7, ale s delší fází terapie, aby prozkoumali účinek dlouhodobé stimulační terapie. Elektrody TIME-4H nebudou ponechány implantované déle než jeden rok.

Během různých fází studie se provádí soubor hodnotících metod ke sledování účinku stimulační terapie na úroveň vnímané PLP a kortikální organizaci amputovaného. Kromě toho se také posuzuje psychický stav subjektu, síla a typ nebolestivých fantomových vjemů končetin, aby byl poskytnut podrobnější pohled na možné účinky stimulační terapie.

Experiment bude proveden jako série případových studií, kde bude účinek stimulační terapie u účastníka porovnán s pocity PLP, které vnímali stejní jedinci před zahájením terapie. Do studie jsou proto zahrnuti pouze amputovaní, kteří jsou ve stabilním stavu (např. ne nově amputovaní jedinci).

Neprovádí se žádné placebo ani oslepování, protože účastník cítí stimulaci a také musí být duševně aktivní při provádění „fantomových pohybů končetin“, když dostává stimulační terapii.

Fáze 1-7 pro každý subjekt (týden -3 až týden 12, týden = 0 je implantace) se provádějí podle protokolu experimentu definovaného ve spolupráci s mezinárodními partnery. Fáze 8 byla definována AUH a je tvořena opakováním fází 3-7, kde byla fáze léčby prodloužena.

Fáze 1: Spuštění Účastník je pozván na schůzku s hlavním řešitelem a jedním ze starších výzkumníků zapojených do studie, aby byl informován o experimentu. Pouze PI, který je lékař, bude moci odpovídat na zdravotní a lékařské otázky.

Fáze 2: Předběžný screening Tato fáze se provádí před začátkem experimentu, ale poté, co subjekt podepíše formulář informovaného souhlasu a formulář autority, který poskytuje zástupcům Dánské agentury pro zdraví a léčiva přístup k údajům studie a záznamům o pacientovi. kontrolní účely. Prostřednictvím dotazníků, testů a pohovorů je hodnoceno, zda účastník splňuje zařazovací kritéria ve vztahu k fyzickému zdraví (schopný podstoupit operaci), depresi, normálnímu rozmezí IQ a PLP. Hlavní řešitel vyhodnotí výsledky a rozhodne, zda by měl být účastník zařazen nebo vyloučen.

Fáze: Základní a vstupní fáze Základní a vstupní fáze má za cíl určit stabilitu a intraindividuální variabilitu pocitů bolesti bez léčby. Kontrola měření pro denní variabilitu bolesti, variabilitu bodového hodnocení, variabilitu mezi jednotlivými místy a variabilitu mezi subjekty ve stavu „před intervencí“. Tyto odchylky budou použity v analýze k odhadu základního šumu v měření.

Druhým důvodem pro opakování těchto opatření v této fázi je zachycení jakéhokoli účinku, který by mohl vyplynout z provádění hodnocení, např. kvůli zvýšené pozornosti na PLP.

Pokud účastníci žijí blízko AUH, budou tato hodnocení prováděna v AUH pod dohledem experimentátorů. Pokud je pro účastníky nepraktické navštěvovat denní sezení na AUH, může je subjekt vést doma po absolvování adekvátního školení a při pravidelném kontaktu s experimentátorem. Pokud jsou hodnocení (dotazník) prováděna doma, mohou subjekty vyplnit vytištěné verze nebo pomocí notebooku s nainstalovanou platformou pro psychofyzické testování pomocí specifického přihlášení účastníka s doprovodnými funkčními omezeními.

Kromě dotazníku používaného pro kvantifikaci vnímané fantomové bolesti a pocitu končetiny zahrnuje poslední týden před implantací aplikaci kortikálních mapovacích metod (EEG, SEP a fMRI).

Během všech fází studie musí subjekt před spaním vyplnit deník o vývoji PLP během dne.

Fáze 3: Implantace Chirurgická implantace elektrod TIME-4H se provádí v plné anestezii. Během operace jsou střední a ulnární nervy uvolněny řezem o délce 20 cm na mediální straně nadloktí. Svazky obou nervů se vypreparují na několik centimetrů na úrovni, kam mají být implantovány elektrody TIME-4H. Čtyři elektrody TIME-4H jsou vtaženy do svazků nervů pomocí připojené jehly a nitě, dvě elektrody TIME-4H v každém nervu. Elektroda je ukotvena k nervu pomocí vyhrazených kotevních bodů TIME-4H (viz obrázek 4 (B)). Po umístění elektrod je před uzavřením rány testována elektrická integrita každé elektrody TIME-4H. Vyváděcí dráty jsou vyvedeny přes kůži a rána je uzavřena. Během operace je účastník léčen profylaktickými antibiotiky. Profylaktická antibiotika se později ve studii nepodávají kvůli riziku rozvoje rezistence.

Po implantaci je subjektu nabídnuto, aby zůstal v Patienthotellet, aby bylo umožněno rutinní hodnocení chirurgického výsledku, pokud to PI usoudí za nutné.

Ošetření rány Zatímco jsou elektrody implantovány, ránu, kde dráty vycházejí z paže, bude subjekt běžně čistit a ošetřovat, aby se snížilo riziko infekce. To bude provádět zdravotní sestra, která je členem projektové skupiny.

Účastník absolvuje školení o ošetřování/čištění rány a také o tom, jaké příznaky si dát pozor. Během fází studie, kdy subjekt nenavštěvuje denní terapeutická sezení a není tedy v každodenním osobním kontaktu s projektovým týmem, může účastník po kratší dobu provádět ošetření rány sám.

Fáze 5: Terapie Fantomová bolest končetin a pocity jsou hodnoceny pomocí dotazníku před a po stimulační terapii. Během této fáze se provádí několik hodnocení s cílem charakterizovat vjemy, které lze vyvolat, a poskytnout senzorickou stimulační terapii s cílem zmírnit fantomové bolesti končetin.

• PsyP-Map (B): Stimulace se provádí pomocí každého z jednotlivých kontaktních míst a různých kombinací implantovaného TIME-4H s cílem (1) určit vhodné (nad prahem čití a pod prahem bolesti) stimulační parametry (intenzita, puls šířka atd.) a (2) mapování vnímané polohy a typu vyvolaných vjemů.

  o Bude probíhat jednou týdně; každé sezení bude trvat cca. 2 hodiny.

• Stimulační terapie: Stimulace se provádí s cílem navodit u subjektu smysluplný smyslový vstup a tím navodit normalizaci kortikální organizace a zmírnění PLP. Toho je dosaženo prováděním činností, které znovu zavedou chybějící končetinu do obrazu těla subjektu:

  • Subjekt je instruován, aby si představil, jak fantomovou rukou vykonává pohyb nebo vjem indikovaný na obrazovce počítače subjektu. Během tohoto "pohybu" se experimentátor bude snažit vyvolat příslušné vjemy prostřednictvím elektrické stimulace.
  • Terapeutické sezení bude probíhat jednou každý všední den; každé sezení bude trvat cca. 2 hodiny.

Pokud výsledky naznačují, že terapie byla účinná a subjekt má zájem v terapii pokračovat, elektrody TIME-4H se nechají implantovat během fáze výsledku a následného sledování. Během těchto fází se však neprovádí žádná stimulační terapie.

Na konci terapeutické fáze je naplánováno vyšetření fMRI. TIME-4H je v současné době testován na MR kompatibilitu a výsledek se očekává v březnu 2015. Pokud je TIME-4H kompatibilní, bude vyšetření fMRI provedeno podle plánu. Pokud není kompatibilní, vyšetření fMRI bude provedeno po explantaci TIME-4H.

Fáze 6: Výsledek Po čtyřech týdnech terapie se provede série hodnocení k posouzení účinku terapie.

Během výsledné a následující fáze sledování se neprovádí žádná stimulační terapie.

Fáze 7: Sledování Během fáze sledování se posuzuje, jak dlouho trvá, než odezní jakýkoli účinek terapie zmírňující bolest.

Četnost následného hodnocení bude záviset na tom, zda je terapie u jednotlivých subjektů účinná (vstupní hodnocení ve srovnání s hodnocením výsledků). Pokud je to účinné, provádějí se následné kontroly jednou týdně, 2, 4 a 8 týdnů po ukončení terapie. Pokud je to považováno za neúčinné, následná hodnocení se provádějí pouze 4 týdny po ukončení léčby (8. týden).

Na konci navazující fáze končí procedury standardizované mezi mezinárodními partnery EPIONE a partneři se individuálně rozhodují, jak postupovat.

Fáze 8: Opakování terapie U AUH v případě, že aplikovaná stimulační terapie snižuje PLP subjektu a subjekt má zájem v terapii pokračovat, lze terapii znovu zahájit opakováním postupů fáze 3 až 7, avšak s delší dobu terapie.

Délka studie pro subjekt bude omezena maximální dobou implantace TIME-4H, která byla stanovena na maximum jednoho roku, a později ve studii celkovým ukončením experimentálních aktivit ve studii EPIONE.

Vzhledem k potenciálnímu dlouhému trvání studie a velkému účinku, který budou mít denní terapeutické sezení na každodenní život subjektu, zejména u subjektů žijících daleko od AUH, bude terapie upravena z hlediska frekvence (např. jednou týdně) a trvání ( hodiny na sezení) tak, aby vyhovovaly subjektu, přičemž je zaměřeno na podávání dostatečného množství terapie k vyvolání dostatečného zmírňujícího účinku PLP.

Explantace V případě infekce, zčervenání, otoku, bolesti nebo jiných komplikací, které znemožňují nepřetržitou implantaci, budou elektrody explantovány a subjekt bude léčen antibiotiky.

Explantace elektrod TIME-4H může být provedena na konci terapeutické fáze, pokud je terapie neúspěšná nebo pokud si subjekt nepřeje pokračovat.

Pokud si subjekt přeje pokračovat v terapii, maximální povolená doba implantace bude 1 rok.

Explantace bude provedena v plné anestezii. Přístup je zajištěn zavedením přes kůži na mediální straně nadloktí. Elektrody TIME-4H se odříznou, závit se odřízne a implantát se vytáhne z nervu a odstraní. Po explantaci bude provedeno běžné ošetření rány a stehy odstraněny podle standardních postupů.