Stimulation nerveuse directe pour le traitement de la douleur du membre fantôme (EPIONE)

L'étude sera réalisée en deux parties. La première partie fonctionnera comme une partie pilote où les enquêteurs chercheront à acquérir de l'expérience avec, par exemple, les procédures de stimulation : quelles activités thérapeutiques et quels paramètres de stimulation les participants jugent-ils les plus intuitifs (c'est-à-dire la réintroduction la plus efficace de la main fantôme dans le corps image de l'amputé) et on peut donc s'attendre à ce qu'elle soit la plus efficace pour normaliser l'organisation corticale et soulager la PLP.

Après la partie 1, les données seront analysées avec les partenaires internationaux (aucune donnée identifiable des participants ne sera partagée) et les expériences partagées seront utilisées pour ajuster les activités de la deuxième partie.

L'expérimentation se déroule selon les phases suivantes :

1. Commencez
2. Présélection
3. Ligne de base et entrée
4. Implantation (définie comme semaine 0)
5. Thérapie
6. Résultat
7. Suivi
8. Répétition. Refaire les phases 3 à 7 avec des durées de phase de thérapie plus longues uniquement

Les procédures pendant les phases 1 à 7 (semaines -5 à 12) sont standardisées entre les partenaires internationaux d'EPIONE (qui effectuent des interventions différentes, mais des évaluations similaires), pour permettre la comparaison entre les modalités de traitement. À l'AUH, si la thérapie s'avère efficace pendant la phase 1 à 7, les chercheurs répéteront les phases initiales 3 à 7, mais avec une phase de thérapie plus longue, pour étudier l'effet de la thérapie de stimulation à long terme. Les électrodes TIME-4H ne resteront pas implantées plus d'un an.

Au cours des différentes phases de l'étude, une série de méthodes d'évaluation est menée pour surveiller l'effet de la thérapie de stimulation sur le niveau de PLP perçu et d'organisation corticale de l'amputé. De plus, l'état psychologique du sujet, la force et le type des sensations non douloureuses du membre fantôme sont également évalués pour fournir une vue plus détaillée sur les effets possibles de la thérapie de stimulation.

L'expérience sera menée comme une série d'études de cas où l'effet de la thérapie de stimulation chez un participant est comparé aux sensations PLP que les mêmes sujets ont perçues avant de commencer la thérapie. Par conséquent, seuls les amputés qui sont dans un état stable (par exemple, les sujets non nouvellement amputés) sont inclus dans l'étude.

Aucun placebo ou mise en aveugle n'est effectué car le participant peut ressentir la stimulation et doit également être mentalement actif et impliqué dans l'exécution de "mouvements des membres fantômes" lorsqu'il reçoit une thérapie de stimulation.

Les phases 1 à 7 pour chaque sujet (semaine -3 à semaine 12, semaine = 0 correspond à l'implantation) sont réalisées selon le protocole expérimental défini en collaboration avec des partenaires internationaux. La phase 8, a été définie par l'AUH, et est constituée par une répétition des phases 3 à 7, où la phase de traitement a été prolongée.

Phase 1 : Démarrage Le participant est invité à une réunion avec l'investigateur principal et l'un des chercheurs seniors impliqués dans l'étude pour être informé de l'expérimentation. Seul le PI, qui est médecin, sera autorisé à répondre aux questions médicales et de santé.

Phase 2 : Présélection Cette phase est menée avant le début de l'expérience mais après que le sujet a signé le formulaire de consentement éclairé et le formulaire d'autorité, ce dernier accordant aux représentants de l'Agence danoise de la santé et des médicaments l'accès aux données de l'étude et au dossier du patient pour fins de contrôle. Via des questionnaires, des tests et des entretiens, il est évalué si le participant remplit les critères d'inclusion en ce qui concerne la santé physique (capable de subir une intervention chirurgicale), la dépression, la plage normale de QI et PLP. Le chercheur principal évaluera les résultats et décidera si le participant doit être inclus ou exclu.

Phase : Baseline et d'entrée La phase de base et d'entrée vise à déterminer la stabilité et la variabilité intra-sujet des sensations douloureuses sans traitement. La mesure contrôle la variabilité quotidienne de la douleur, la variabilité des scores d'évaluation, la variabilité d'un site à l'autre et la variabilité inter-sujets dans l'état "avant l'intervention". Ces variances seront utilisées dans l'analyse pour estimer le bruit de base dans la mesure.

Une deuxième justification de la répétition de ces mesures dans cette phase est de piéger tout effet qui pourrait résulter de l'exécution de l'évaluation, par exemple, en raison de l'attention accrue portée au PLP.

Si les participants vivent à proximité de l'AUH, ces évaluations seront menées à l'AUH sous la supervision d'expérimentateurs. S'il n'est pas pratique pour les participants d'assister aux séances quotidiennes à l'AUH, le sujet peut les mener à domicile après avoir reçu une formation adéquate et tout en étant en contact régulier avec un expérimentateur. Si elles sont effectuées à domicile, les évaluations (questionnaire) peuvent être remplies par les sujets sur des versions imprimées ou à l'aide d'un ordinateur portable avec la plate-forme de test psychophysique installée à l'aide d'un identifiant spécifique aux participants avec les restrictions fonctionnelles qui l'accompagnent.

En plus du questionnaire utilisé pour quantifier la douleur et la sensation perçues du membre fantôme, la dernière semaine avant l'implantation comprend l'application de méthodes de cartographie corticale (EEG, SEP et IRMf).

Pendant toutes les phases de l'étude, le sujet doit remplir un journal avant d'aller se coucher sur le développement du PLP pendant la journée.

Phase 3 : Implantation L'implantation chirurgicale des électrodes TIME-4H est réalisée sous anesthésie complète. Pendant l'opération, les nerfs médian et ulnaire sont libérés par une incision de 20 cm sur la face médiale de la partie supérieure du bras. Les fascicules des deux nerfs sont dégagés sur quelques centimètres au niveau où les électrodes TIME-4H doivent être implantées. Quatre électrodes TIME-4H sont insérées dans les fascicules des nerfs à l'aide de l'aiguille et du fil attachés, deux TIME-4H dans chaque nerf. Les électrodes sont ancrées au nerf à l'aide des points d'ancrage dédiés du TIME-4H (voir figure 4 (B)). Après avoir placé les électrodes, l'intégrité électrique de chaque électrode TIME-4H est testée, avant de refermer la plaie. Les fils de sortie sont acheminés à travers la peau et la plaie est fermée. Pendant la chirurgie, le participant est traité avec des antibiotiques prophylactiques. Les antibiotiques prophylactiques ne sont pas administrés plus tard dans l'étude en raison du risque de développement de résistance.

Après l'implantation, le sujet se voit proposer de rester au Patienthotellet pour permettre une évaluation de routine du résultat chirurgical aussi longtemps que le PI le juge nécessaire.

Traitement des plaies Pendant l'implantation des électrodes, le sujet aura systématiquement la plaie où les fils sortent du bras nettoyée et traitée pour réduire le risque d'infection. Celle-ci sera conduite par une infirmière membre du groupe projet.

Le participant recevra une formation sur le traitement/nettoyage de la plaie et sur les symptômes à connaître. Pendant les phases de l'étude où le sujet n'assiste pas aux séances de thérapie quotidiennes et n'est donc pas en contact direct quotidien avec l'équipe du projet, le participant peut, pendant des périodes plus courtes, effectuer lui-même le traitement de la plaie.

Phase 5 : Thérapie La douleur et les sensations du membre fantôme sont évaluées au moyen d'un questionnaire avant et après la thérapie de stimulation. Plusieurs bilans sont réalisés au cours de cette phase dans le but de caractériser les sensations pouvant être évoquées et de proposer une thérapie de stimulation sensorielle dans le but de soulager la douleur du membre fantôme.

• PsyP-Map (B) : la stimulation est effectuée à l'aide de chacun des sites de contact individuels et de différentes combinaisons du TIME-4H implanté dans le but (1) de déterminer les paramètres de stimulation appropriés (au-dessus du seuil de sensation et en dessous du seuil de douleur) (intensité, pouls largeur, etc.) et (2) de cartographier l'emplacement perçu et le type des sensations évoquées.

  o Se déroulera une fois par semaine ; chaque session durera env. 2 heures.

• Thérapie de stimulation : la stimulation est effectuée dans le but d'induire une entrée sensorielle significative pour le sujet et d'induire ainsi une normalisation de l'organisation corticale et un soulagement du PLP. Ceci est recherché en réalisant des activités qui réintroduisent le membre manquant dans l'image corporelle du sujet :

  • Le sujet est chargé d'imaginer effectuer un mouvement ou une sensation indiquée sur l'écran de l'ordinateur du sujet avec la main fantôme. Au cours de ce "mouvement", l'expérimentateur cherchera à évoquer des sensations pertinentes via une stimulation électrique.
  • La séance de thérapie aura lieu une fois par jour de semaine ; chaque session durera env. 2 heures.

Si les résultats indiquent que la thérapie a été efficace et que le sujet souhaite poursuivre la thérapie, les électrodes TIME-4H sont laissées implantées pendant la phase de résultat et de suivi. Cependant, aucune thérapie de stimulation n'est effectuée pendant ces phases.

Un examen IRMf est prévu à la fin de la phase thérapeutique. Le TIME-4H est actuellement testé pour la compatibilité MR, et le résultat est attendu en mars 2015. Si le TIME-4H est compatible, l'examen IRMf se déroulera comme prévu. S'il n'est pas compatible, l'examen IRMf sera effectué après l'explantation du TIME-4H.

Phase 6 : Résultat Après quatre semaines de traitement, une série d'évaluations est effectuée pour évaluer l'effet du traitement.

Aucune thérapie de stimulation n'est effectuée pendant le résultat et la phase de suivi suivante.

Phase 7 : Suivi Au cours de la phase de suivi, on évalue combien de temps il faut pour que les effets analgésiques de la thérapie se dissipent.

La fréquence de l'évaluation de suivi dépendra de l'efficacité de la thérapie chez les sujets individuels (évaluations à l'entrée par rapport aux évaluations des résultats). Si elles sont efficaces, les évaluations de suivi sont effectuées une fois par semaine, 2, 4 et 8 semaines après la fin du traitement. Si elles sont jugées inefficaces, les évaluations de suivi ne sont effectuées que 4 semaines après la fin du traitement (semaine 8).

A l'issue de la phase de suivi, les procédures standardisées entre les partenaires internationaux d'EPIONE se terminent et les partenaires décident individuellement de la marche à suivre.

Phase 8 : Répétition de la thérapie À l'AUH, dans le cas où la thérapie de stimulation appliquée réduit le PLP du sujet et que le sujet est intéressé à poursuivre la thérapie, la thérapie peut être réinitialisée en répétant les procédures de la phase 3 à 7, cependant, avec une période de thérapie plus longue.

La durée d'étude pour un sujet sera limitée par la durée maximale d'implantation TIME-4H, qui a été fixée à un an maximum, et plus tard dans l'étude l'arrêt global des activités expérimentales dans l'étude EPIONE.

Reconnaissant la longue durée potentielle de l'étude et l'effet important que les séances de thérapie quotidienne auront sur la vie quotidienne du sujet, en particulier pour les sujets vivant loin de l'AUH, la thérapie sera ajustée en termes de fréquence (par exemple, une fois par semaine) et de durée ( heures par session) en fonction du sujet, tout en visant l'administration d'une thérapie suffisante pour induire un effet d'atténuation suffisant du PLP.

Explantation En cas d'infection, de rougeur, d'enflure, de douleur ou d'autres complications rendant impossible une implantation continue, les électrodes seront explantées et le sujet traité avec des antibiotiques.

L'explantation des électrodes TIME-4H peut être effectuée à la fin de la phase de thérapie si la thérapie a échoué ou si le sujet ne souhaite pas continuer.

Si le sujet souhaite poursuivre la thérapie, le temps d'implantation maximal autorisé sera de 1 an.

L'explantation sera réalisée sous anesthésie complète. L'accès est obtenu par une insertion pratiquée à travers la peau du côté médial de la partie supérieure du bras. Les électrodes TIME-4H sont disséquées, le fil coupé et l'implant retiré du nerf et retiré. Après l'explantation, un traitement normal de la plaie sera effectué et les points de suture seront retirés conformément aux procédures standard.