Estimulação direta do nervo para tratamento da dor do membro fantasma (EPIONE)

O estudo será realizado em duas partes. A primeira parte funcionará como uma parte piloto onde os investigadores buscarão obter experiência com, por exemplo, procedimentos de estimulação: Quais atividades de terapias e parâmetros de estimulação os participantes consideram mais intuitivos (ou seja, mais eficazes reintroduzindo a mão fantasma no corpo imagem do amputado) e, portanto, pode ser esperado para ser mais eficaz em normalizar a organização cortical e aliviar PLP.

Após a parte 1, os dados serão analisados ​​em conjunto com os parceiros internacionais (nenhum dado identificável dos participantes será compartilhado) e as experiências compartilhadas serão usadas para ajustar as atividades da parte dois.

O experimento é conduzido nas seguintes fases:

1. Comece
2. Pré-triagem
3. Linha de base e entrada
4. Implantação (definida como semana 0)
5. Terapia
6. Resultado
7. Seguir
8. Repetição. Refaça a fase 3 a 7 apenas com durações de fase de terapia mais longas

Os procedimentos durante as fases 1 a 7 (semanas -5 a 12) são padronizados entre os parceiros internacionais da EPIONE (que realizam diferentes intervenções, mas avaliações semelhantes), para permitir a comparação entre as modalidades de tratamento. No AUH, se a terapia for eficaz durante a fase 1-7, os investigadores repetirão as fases iniciais 3 a 7, mas com uma fase de terapia mais longa, para investigar o efeito da terapia de estimulação de longo prazo. Os eletrodos TIME-4H não serão deixados implantados por mais de um ano.

Durante as diferentes fases do estudo, uma coleção de métodos de avaliação é realizada para monitorar o efeito da terapia de estimulação no nível de PLP percebido e organização cortical do amputado. Além disso, o estado psicológico do sujeito, a força e o tipo de sensações não dolorosas do membro fantasma também são avaliados para fornecer uma visão mais detalhada sobre os possíveis efeitos da terapia de estimulação.

O experimento será conduzido como uma série de estudos de caso onde o efeito da terapia de estimulação em um participante é comparado com as sensações de PLP que os mesmos sujeitos perceberam antes de iniciar a terapia. Portanto, apenas amputados que estão em um estado estável (por exemplo, indivíduos não amputados recentemente) são incluídos no estudo.

Nenhum placebo ou cegueira é realizado, pois o participante pode sentir a estimulação e também deve ser mentalmente ativo envolvido na realização de "movimentos de membros fantasmas" ao receber a terapia de estimulação.

As fases 1-7 para cada sujeito (semana -3 a semana 12, semana = 0 é a implantação) são realizadas de acordo com o protocolo experimental definido em colaboração com parceiros internacionais. A fase 8, definida pela AUH, é constituída por uma repetição das fases 3-7, onde a fase de tratamento foi prolongada.

Fase 1: Inicialização O participante é convidado para uma reunião com o pesquisador principal e um dos pesquisadores seniores envolvidos no estudo para ser informado sobre o experimento. Apenas o PI, que é médico, poderá responder a questões médicas e de saúde.

Fase 2: Pré-triagem Esta fase é realizada antes do início do experimento, mas após o sujeito ter assinado o formulário de consentimento informado e o formulário de autorização, o último concedendo aos representantes da Agência Dinamarquesa de Saúde e Medicamentos acesso aos dados do estudo e prontuário do paciente para fins de controle. Por meio de questionários, testes e entrevistas é avaliado se o participante preenche os critérios de inclusão em relação à saúde física (apto para cirurgia), depressão, faixa normal de QI e PLP. O investigador principal avaliará os resultados e decidirá se o participante deve ser incluído ou excluído.

Fase: Linha de base e entrada A fase de linha de base e entrada visa determinar a estabilidade e a variabilidade intra-sujeito das sensações de dor sem tratamento. O controle de medida para a variabilidade diária da dor, variabilidade da pontuação da avaliação, variabilidade local a local e variabilidade interindividual no estado "antes da intervenção". Essas variações serão usadas na análise para estimar o ruído de linha de base na medida.

Uma segunda justificativa para a repetição dessas medidas nesta fase é capturar qualquer efeito que possa resultar da execução da avaliação, por exemplo, devido ao aumento da atenção no PLP.

Se os participantes residirem perto da AUH, essas avaliações serão realizadas na AUH sob a supervisão de experimentadores. Se for impraticável para os participantes participar das sessões diárias no AUH, o sujeito pode conduzi-las em casa após receber treinamento adequado e estar em contato regular com um experimentador. Se realizadas em casa, as avaliações (questionário) podem ser preenchidas pelos sujeitos em versões impressas ou por meio de um laptop com a Plataforma de Testes Psicofísicos instalada por meio de um login específico do participante com as respectivas restrições funcionais.

Além do questionário usado para quantificar a percepção de dor e sensação do membro fantasma, a última semana antes da implantação inclui a aplicação de métodos de mapeamento cortical (EEG, SEP e fMRI).

Durante todas as fases do estudo, o sujeito deve preencher um diário antes de dormir sobre o desenvolvimento da PLP durante o dia.

Fase 3: Implantação A implantação cirúrgica dos eletrodos TIME-4H é realizada sob anestesia total. Durante a operação, os nervos mediano e ulnar são liberados por meio de uma incisão de 20 cm na face medial do braço. Os fascículos de ambos os nervos são dissecados livres por alguns centímetros no nível onde os eletrodos TIME-4H serão implantados. Quatro eletrodos TIME-4H são puxados para os fascículos dos nervos usando a agulha e o fio anexados, dois TIME-4H em cada nervo. Os eletrodos são ancorados ao nervo usando os pontos de ancoragem dedicados do TIME-4H (visto na figura 4 (B)). Depois de colocar os eletrodos, a integridade elétrica de cada eletrodo TIME-4H é testada, antes de fechar a ferida. Fios condutores são conduzidos através da pele e a ferida é fechada. Durante a cirurgia, o participante é tratado com antibióticos profiláticos. Antibióticos profiláticos não são administrados posteriormente no estudo devido ao risco de desenvolvimento de resistência.

Após a implantação, o sujeito é oferecido para permanecer no Patienthotellet para permitir a avaliação de rotina do resultado cirúrgico, desde que o PI julgue necessário.

Tratamento de feridas Enquanto os eletrodos são implantados, o paciente terá rotineiramente a ferida onde os fios saem do braço limpo e tratado para reduzir o risco de infecção. Esta será conduzida por uma enfermeira integrante do grupo do projeto.

O participante receberá treinamento no tratamento/limpeza da ferida e também sobre quais sintomas deve estar atento. Durante as fases do estudo em que o sujeito não frequenta as sessões diárias de terapia e, portanto, não está em contato diário face a face com a equipe do projeto, o participante pode, por períodos mais curtos, realizar ele mesmo o tratamento da ferida.

Fase 5: Terapia A dor e as sensações do membro fantasma são avaliadas por meio de questionário antes e após a terapia de estimulação. Várias avaliações são realizadas durante esta fase com o objetivo de caracterizar as sensações que podem ser evocadas e fornecer terapia de estimulação sensorial com o objetivo de aliviar a dor do membro fantasma.

• PsyP-Map (B): A estimulação é conduzida usando cada um dos locais de contato individuais e diferentes combinações do TIME-4H implantado com o objetivo (1) de determinar parâmetros de estimulação adequados (acima do limiar de sensação e abaixo do limiar de dor) (intensidade, pulso largura etc.) e (2) de mapear a localização percebida e o tipo de sensações evocadas.

  o Será realizado uma vez por semana; cada sessão durará aprox. 2 horas.

• Terapia de estimulação: A estimulação é realizada com o objetivo de induzir uma entrada sensorial significativa para o sujeito e, assim, induzir uma normalização da organização cortical e alívio do PLP. Isso é alcançado por meio da realização de atividades que reintroduzem o membro perdido na imagem corporal do sujeito:

  • O sujeito é instruído a imaginar realizar um movimento ou sensação indicada na tela do computador do sujeito com a mão fantasma. Durante este "movimento" o experimentador buscará evocar sensações relevantes via estimulação elétrica.
  • A sessão de terapia será realizada uma vez a cada dia da semana; cada sessão durará aprox. 2 horas.

Se os resultados indicarem que a terapia foi eficaz e o sujeito estiver interessado em continuar a terapia, os eletrodos TIME-4H são deixados implantados durante a fase de resultado e acompanhamento. No entanto, nenhuma terapia de estimulação é realizada durante essas fases.

Um exame fMRI está programado para ser realizado no final da fase de terapia. O TIME-4H está atualmente sendo testado para compatibilidade com RM, e o resultado é esperado para março de 2015. Se o TIME-4H for compatível, o exame fMRI será realizado conforme planejado. Se não for compatível, o exame fMRI será realizado quando o TIME-4H tiver sido explantado.

Fase 6: Resultado Após quatro semanas de terapia, uma série de avaliações é realizada para avaliar o efeito da terapia.

Nenhuma terapia de estimulação é conduzida durante o resultado e na fase seguinte de acompanhamento.

Fase 7: Acompanhamento Durante a fase de acompanhamento, é avaliado quanto tempo leva para qualquer efeito de alívio da dor da terapia desaparecer.

A frequência da avaliação de acompanhamento dependerá da eficácia da terapia nos indivíduos individuais (avaliações de entrada comparadas com avaliações de resultados). Se eficaz, as avaliações de acompanhamento são realizadas uma vez por semana, 2, 4 e 8 semanas após o término da terapia. Se consideradas ineficazes, as avaliações de acompanhamento são realizadas apenas 4 semanas após o término da terapia (semana 8).

No final da fase de acompanhamento terminam os procedimentos normalizados entre os parceiros internacionais da EPIONE, cabendo aos parceiros decidir individualmente como proceder.

Fase 8: Repetição da terapia No AUH, caso a terapia de estimulação aplicada reduza o PLP do sujeito e o sujeito tenha interesse em continuar a terapia, a terapia pode ser reiniciada repetindo os procedimentos da fase 3 a 7, porém, com um período de terapia mais longo.

A duração do estudo para um sujeito será limitada pela duração máxima de implantação do TIME-4H, que foi definida para um ano no máximo, e mais tarde no estudo, o término geral das atividades experimentais no estudo EPIONE.

Reconhecendo a potencial longa duração do estudo e o grande efeito que as sessões diárias de terapia terão na vida cotidiana do sujeito, especialmente para os sujeitos que vivem longe do AUH, a terapia será ajustada em termos de frequência (por exemplo, uma vez por semana) e duração ( horas por sessão) para se adequar ao sujeito, enquanto visa a administração de terapia suficiente para induzir um efeito de alívio de PLP suficiente.

Explantação Em caso de infecção, rubor, inchaço, dor ou outras complicações que impossibilitem a implantação contínua, os eletrodos serão explantados e o paciente tratado com antibióticos.

A explantação dos eletrodos TIME-4H pode ser realizada no final da fase de terapia se a terapia não for bem-sucedida ou se o paciente não desejar continuar.

Se o sujeito desejar continuar a terapia, o tempo máximo de implantação permitido será de 1 ano.

O explante será realizado sob anestesia total. O acesso é obtido através de uma inserção feita através da pele no lado medial da parte superior do braço. Os eletrodos TIME-4H são dissecados, cortados e o implante puxado para fora do nervo e removido. Após o explante, o tratamento normal da ferida será conduzido e os pontos removidos de acordo com os procedimentos padrão.