Estimulación nerviosa directa para el tratamiento del dolor del miembro fantasma (EPIONE)

El estudio se realizará en dos partes. La primera parte funcionará como una parte piloto en la que los investigadores buscarán obtener experiencia con, por ejemplo, procedimientos de estimulación: qué actividades de terapias y parámetros de estimulación sienten los participantes que son los más intuitivos (es decir, más efectivos al reintroducir la mano fantasma en el cuerpo). imagen del amputado) y, por lo tanto, se puede esperar que sea más eficaz para normalizar la organización cortical y aliviar el PLP.

Después de la parte 1, los datos se analizarán junto con los socios internacionales (no se compartirán datos identificables de los participantes) y las experiencias compartidas se utilizarán para ajustar las actividades de la parte dos.

El experimento se desarrolla en las siguientes fases:

1. Puesta en marcha
2. preselección
3. Línea base y entrada
4. Implantación (definida como semana 0)
5. Terapia
6. Resultado
7. Hacer un seguimiento
8. Repetición. Vuelva a realizar las fases 3 a 7 con duraciones de fase de terapia más largas solamente

Los procedimientos durante las fases 1 a 7 (semanas -5 a 12) están estandarizados entre los socios internacionales de EPIONE (que llevan a cabo diferentes intervenciones, pero evaluaciones similares), para permitir la comparación entre modalidades de tratamiento. En AUH, si se demuestra que la terapia es eficaz durante las fases 1 a 7, los investigadores repetirán las fases iniciales 3 a 7, pero con una fase de terapia más prolongada, para investigar el efecto de la terapia de estimulación a largo plazo. Los electrodos TIME-4H no se dejarán implantados durante más de un año.

Durante las diferentes fases del estudio, se lleva a cabo una colección de métodos de evaluación para monitorear el efecto de la terapia de estimulación en el nivel percibido de PLP y organización cortical del amputado. Además, también se evalúa el estado psicológico del sujeto, la fuerza y ​​el tipo de sensaciones no dolorosas del miembro fantasma para proporcionar una visión más detallada de los posibles efectos de la terapia de estimulación.

El experimento se llevará a cabo como una serie de casos de estudio donde se compara el efecto de la terapia de estimulación en un participante con las sensaciones de PLP que los mismos sujetos percibieron antes de iniciar la terapia. Por lo tanto, solo se incluyen en el estudio los amputados que se encuentran en un estado estable (p. ej., sujetos no amputados recientemente).

No se realiza ningún placebo ni cegamiento, ya que el participante puede sentir la estimulación y también debe estar mentalmente activo involucrado en la realización de "movimientos del miembro fantasma" cuando recibe la terapia de estimulación.

Las fases 1-7 para cada sujeto (semana -3 a semana 12, la semana = 0 es la implantación) se realizan de acuerdo con el protocolo del experimento definido en colaboración con socios internacionales. La fase 8, ha sido definida por la AUH, y está constituida por una repetición de las fases 3-7, donde se ha prolongado la fase de tratamiento.

Fase 1: Inicio Se invita al participante a una reunión con el investigador principal y uno de los investigadores principales involucrados en el estudio para informarse sobre el experimento. Solo el PI, que es un médico, podrá responder preguntas relacionadas con la salud y la medicina.

Fase 2: Preselección Esta fase se lleva a cabo antes del inicio del experimento, pero después de que el sujeto haya firmado el formulario de consentimiento informado y el formulario de autorización, este último otorgando a los representantes de la Agencia Danesa de Salud y Medicamentos acceso a los datos del estudio y al registro del paciente para fines de control. A través de cuestionarios, pruebas y entrevistas se evalúa si el participante cumple con los criterios de inclusión en relación a la salud física (capaz de ser operado), depresión, rango normal de CI y PLP. El investigador principal evaluará los resultados y decidirá si el participante debe ser incluido o excluido.

Fase: Línea de base y entrada La fase de línea de base y de entrada tiene como objetivo determinar la estabilidad y la variabilidad intra-sujeto de las sensaciones de dolor sin tratamiento. La medida controla la variabilidad diaria del dolor, la variabilidad de la puntuación de la evaluación, la variabilidad de un sitio a otro y la variabilidad entre sujetos en el estado "antes de la intervención". Estas variaciones se utilizarán en el análisis para estimar el ruido de referencia en la medida.

Una segunda justificación para la repetición de estas medidas en esta fase es atrapar cualquier efecto que pueda surgir de la ejecución de la evaluación, por ejemplo, debido a la mayor atención en PLP.

Si los participantes viven cerca de AUH, estas evaluaciones se realizarán en AUH bajo la supervisión de experimentadores. Si no es práctico que los participantes asistan a las sesiones diarias en la AUH, el sujeto puede realizarlas en su casa después de recibir el entrenamiento adecuado y mientras está en contacto regular con un experimentador. Si se realizan en casa, las evaluaciones (cuestionario) pueden ser completadas por los sujetos en versiones impresas o usando una computadora portátil con la Plataforma de Pruebas Psicofísicas instalada usando un inicio de sesión específico de los participantes con las restricciones funcionales correspondientes.

Además del cuestionario utilizado para cuantificar el dolor y la sensación del miembro fantasma percibido, la última semana antes del implante incluye la aplicación de métodos de mapeo cortical (EEG, SEP y fMRI).

Durante todas las fases del estudio, se requiere que el sujeto complete un diario antes de acostarse sobre el desarrollo de PLP durante el día.

Fase 3: Implantación La implantación quirúrgica de los electrodos TIME-4H se realiza bajo anestesia total. Durante la operación, los nervios mediano y cubital se liberan a través de una incisión de 20 cm en la cara medial de la parte superior del brazo. Los fascículos de ambos nervios se disecan libres por un par de centímetros al nivel donde se van a implantar los electrodos TIME-4H. Se introducen cuatro electrodos TIME-4H en los fascículos de los nervios con la aguja y el hilo adjuntos, dos TIME-4H en cada nervio. Los electrodos se anclan al nervio usando los puntos de anclaje dedicados del TIME-4H (visto en la figura 4 (B)). Después de colocar los electrodos se prueba la integridad eléctrica de cada electrodo TIME-4H, antes de cerrar la herida. Los cables de salida se sacan a través de la piel y la herida se cierra. Durante la cirugía, el participante recibe tratamiento con antibióticos profilácticos. No se administran antibióticos profilácticos más adelante en el estudio debido al riesgo de desarrollo de resistencia.

Después de la implantación, se ofrece al sujeto permanecer en el Patienthotellet para permitir la evaluación de rutina del resultado quirúrgico durante el tiempo que el PI lo considere necesario.

Tratamiento de heridas Mientras se implantan los electrodos, al sujeto se le limpiará y tratará rutinariamente la herida donde los cables salen del brazo para reducir el riesgo de infección. Esto será realizado por una enfermera que es miembro del grupo del proyecto.

El participante recibirá capacitación en el tratamiento/limpieza de la herida y también en qué síntomas debe tener en cuenta. Durante las fases del estudio en las que el sujeto no asiste a las sesiones diarias de terapia y, por lo tanto, no está en contacto cara a cara diario con el equipo del proyecto, el participante puede realizar el tratamiento de la herida por períodos más cortos.

Fase 5: Terapia El dolor y las sensaciones del miembro fantasma se evalúan mediante un cuestionario antes y después de la terapia de estimulación. Durante esta fase se realizan varias valoraciones con el fin de caracterizar las sensaciones que se pueden evocar y proporcionar una terapia de estimulación sensorial con el objetivo de aliviar el dolor del miembro fantasma.

• PsyP-Map (B): la estimulación se realiza utilizando cada uno de los sitios de contacto individuales y diferentes combinaciones del TIME-4H implantado con el propósito (1) de determinar los parámetros de estimulación adecuados (por encima del umbral de la sensación y por debajo del umbral del dolor) (intensidad, pulso ancho, etc.) y (2) de mapear la ubicación percibida y el tipo de sensaciones evocadas.

  o Se llevará a cabo una vez por semana; cada sesión durará aprox. 2 horas.

• Terapia de estimulación: la estimulación se realiza con el objetivo de inducir una entrada sensorial significativa al sujeto y, por lo tanto, inducir una normalización de la organización cortical y el alivio de la PLP. Esto se busca lograr mediante la realización de actividades que reintroducen el miembro faltante en la imagen corporal del sujeto:

  • Se instruye al sujeto para que imagine realizar un movimiento o sensación indicado en la pantalla de la computadora del sujeto con la mano fantasma. Durante este "movimiento", el experimentador buscará evocar sensaciones relevantes a través de la estimulación eléctrica.
  • La sesión de terapia se llevará a cabo una vez cada día de la semana; cada sesión durará aprox. 2 horas.

Si los resultados indican que la terapia fue efectiva y el sujeto está interesado en continuar con la terapia, los electrodos TIME-4H se dejan implantados durante la fase de resultado y seguimiento. Sin embargo, no se realiza ninguna terapia de estimulación durante estas fases.

Está previsto que se lleve a cabo un examen de resonancia magnética funcional al final de la fase de terapia. El TIME-4H se está probando actualmente para la compatibilidad con MR y se espera el resultado para marzo de 2015. Si el TIME-4H es compatible, el examen fMRI se realizará según lo planeado. Si no es compatible, el examen de fMRI se realizará cuando se haya explantado el TIME-4H.

Fase 6: Resultado Después de cuatro semanas de terapia, se realizan una serie de evaluaciones para evaluar el efecto de la terapia.

No se realiza terapia de estimulación durante el resultado y la siguiente fase de seguimiento.

Fase 7: Seguimiento Durante la fase de seguimiento se evalúa cuánto tiempo se tarda en desaparecer cualquier efecto analgésico de la terapia.

La frecuencia de la evaluación de seguimiento dependerá de si la terapia es efectiva en los sujetos individuales (evaluaciones de entrada en comparación con evaluaciones de resultados). Si es eficaz, se realizan evaluaciones de seguimiento una vez a la semana, 2, 4 y 8 semanas después de finalizar el tratamiento. Si se considera ineficaz, las evaluaciones de seguimiento solo se realizan 4 semanas después de finalizar la terapia (semana 8).

Al final de la fase de seguimiento finalizan los procedimientos estandarizados entre los socios internacionales de EPIONE, y los socios deciden individualmente cómo proceder.

Fase 8: Repetición de la terapia En la AUH, en el caso de que la terapia de estimulación aplicada reduzca el PLP del sujeto y el sujeto esté interesado en continuar la terapia, la terapia puede reiniciarse repitiendo los procedimientos de la fase 3 a la 7, sin embargo, con un período de terapia más prolongado.

La duración del estudio para un sujeto estará limitada por la duración máxima de la implantación de TIME-4H, que se ha establecido en un año como máximo, y más adelante en el estudio, la terminación general de las actividades experimentales en el estudio EPIONE.

Reconociendo la posible larga duración del estudio y el gran efecto que tendrán las sesiones diarias de terapia en la vida cotidiana del sujeto, especialmente para los sujetos que viven lejos de AUH, la terapia se ajustará en términos de frecuencia (p. ej., una vez por semana) y duración ( horas por sesión) para adecuarse al sujeto, al mismo tiempo que apunta a la administración de suficiente terapia para inducir un efecto de alivio suficiente de la PLP.

Explantación En caso de infección, rubor, hinchazón, dolor u otras complicaciones que imposibiliten la implantación continua, se procederá a la explantación de los electrodos y al sujeto tratado con antibióticos.

La explantación de los electrodos TIME-4H se puede realizar al final de la fase de terapia si la terapia no tiene éxito o si el sujeto no desea continuar.

Si el sujeto desea continuar con la terapia, el tiempo máximo permitido de implantación será de 1 año.

La explantación se realizará bajo anestesia total. El acceso se obtiene a través de una inserción hecha a través de la piel en el lado medial de la parte superior del brazo. Los electrodos TIME-4H se diseccionan, se cortan con hilo y el implante se extrae del nervio y se extrae. Después de la explantación, se llevará a cabo el tratamiento normal de la herida y se retirarán los puntos de sutura de acuerdo con los procedimientos estándar.