Direkte nervestimulering til behandling af fantomsmerter i lemmer (EPIONE)

Undersøgelsen vil blive udført i to dele. Den første del vil fungere som en pilotdel, hvor efterforskerne vil søge at få erfaring med fx stimuleringsprocedurer: Hvilke terapiaktiviteter og stimulationsparametre føler deltagerne er de mest intuitive (dvs. den mest effektive genindførelse af fantomhånden i kroppen) billede af den amputerede) og kan derfor forventes at være mest effektiv til at normalisere den kortikale organisation og lindre PLP.

Efter del 1 vil dataene blive analyseret sammen med de internationale partnere (ingen deltageridentificerbare data vil blive delt), og de delte erfaringer vil blive brugt til at justere aktiviteterne i del to.

Forsøget udføres i følgende faser:

1. Start op
2. Forundersøgelse
3. Baseline og indgang
4. Implantation (defineret som uge 0)
5. Terapi
6. Resultat
7. Opfølgning
8. Gentagelse. Gentag kun fase 3 til 7 med længere terapifasevarigheder

Procedurer i fase 1 til 7 (uge -5 til 12) er standardiseret på tværs af internationale EPIONE-partnere (som udfører forskellige interventioner, men lignende vurderinger), for at muliggøre sammenligning mellem behandlingsmodaliteter. På AUH, hvis terapi viser sig at være effektiv i fase 1-7, vil efterforskerne gentage de indledende faser 3 til 7, men med en længere terapifase, for at undersøge effekten af ​​langtidsstimuleringsterapi. TIME-4H elektroder vil ikke blive efterladt implanteret i længere tid end et år.

I løbet af undersøgelsens forskellige faser udføres en samling af vurderingsmetoder for at monitorere effekten af ​​stimuleringsterapi på den amputeredes niveau af opfattet PLP og cortical organisering. Derudover vurderes individets psykologiske tilstand, styrken og typen af ​​de ikke-smertefulde fantomlemmerfornemmelser også for at give et mere detaljeret overblik over de mulige effekter af stimulationsterapien.

Eksperimentet vil blive udført som en række casestudier, hvor effekten af ​​stimuleringsterapien hos en deltager sammenlignes med de PLP-fornemmelser, som de samme forsøgspersoner opfattede, før terapien påbegyndes. Derfor er kun amputerede, der er i en stabil tilstand (f.eks. ikke nyligt amputerede forsøgspersoner), med i undersøgelsen.

Der udføres ikke placebo eller blinding, da deltageren kan mærke stimulationen og også skal være mentalt aktiv involveret i at udføre "fantombevægelser", når de modtager stimulationsterapi.

Faser 1-7 for hvert forsøgsperson (uge -3 til uge 12, uge ​​= 0 er implantation) udføres i henhold til forsøgsprotokollen defineret i samarbejde med internationale partnere. Fase 8, er defineret af AUH, og udgøres af en gentagelse af fase 3-7, hvor behandlingsfasen er blevet forlænget.

Fase 1: Opstart Deltageren inviteres til et møde med hovedforskeren og en af ​​de seniorforskere, der er involveret i undersøgelsen, for at blive informeret om eksperimentet. Kun PI, som er læge, vil få lov til at besvare sundheds- og medicinske spørgsmål.

Fase 2: Præscreening Denne fase gennemføres før forsøgets start, men efter forsøgspersonen har underskrevet samtykkeerklæringen og myndighedsskemaet, hvor sidstnævnte giver repræsentanter fra Sundhedsstyrelsen adgang til undersøgelsesdata og patientjournal vedr. kontrolformål. Via spørgeskemaer, tests og interviews vurderes det, om deltageren opfylder inklusionskriterierne i forhold til fysisk helbred (operationsdygtig), depression, normal IQ og PLP. Principal investigator vil evaluere resultaterne og beslutte, om deltageren skal inkluderes eller ekskluderes.

Fase: Baseline og indtræden Baseline- og indgangsfasen har til formål at bestemme stabiliteten og den intra-individuelle variabilitet af smertefornemmelserne uden behandling. Målekontrollen for den daglige variabilitet i smerte, vurderingsscoringsvariabilitet, sted-til-sted-variabilitet og inter-subjektvariabilitet i tilstanden "før intervention". Disse afvigelser vil blive brugt i analysen til at estimere basisstøj i foranstaltningen.

En anden begrundelse for gentagelsen af ​​disse foranstaltninger i denne fase er at fange enhver effekt, der kan komme ud af at køre vurderingen, f.eks. på grund af den øgede opmærksomhed på PLP.

Hvis deltagerne bor tæt på AUH, vil disse vurderinger blive gennemført på AUH under supervision af forsøgsledere. Hvis det er upraktisk for deltagerne at deltage i de daglige sessioner på AUH, kan forsøgspersonen afholde dem i hjemmet efter at have modtaget tilstrækkelig træning og i regelmæssig kontakt med en forsøgsleder. Hvis de udføres derhjemme, kan vurderinger (spørgeskema) udfyldes af forsøgspersonerne på udskrevne versioner eller ved hjælp af en bærbar computer med den psykofysiske testplatform installeret ved hjælp af et deltagerspecifikt login med tilhørende funktionsbegrænsninger.

Ud over det spørgeskema, der bruges til at kvantificere den opfattede fantomlemmersmerte og fornemmelse, omfatter den sidste uge før implantation anvendelsen af ​​kortikale kortlægningsmetoder (EEG, SEP og fMRI).

Under alle faser af undersøgelsen skal forsøgspersonen udfylde en dagbog, inden han går i seng, om udviklingen af ​​PLP i løbet af dagen.

Fase 3: Implantation Kirurgisk implantation af TIME-4H-elektroderne udføres under fuld anæstesi. Under operationen frigøres median- og ulnarnerverne gennem et snit på 20 cm på den mediale side af overarmen. Begge nervers fascikler dissekeres frit et par centimeter på det niveau, hvor TIME-4H-elektroderne skal implanteres. Fire TIME-4H-elektroder trækkes ind til nervernes fascikler ved hjælp af den påsatte nål og tråd, to TIME-4H i hver nerve. Elektroden forankres til nerven ved hjælp af de dedikerede forankringspunkter på TIME-4H (set på figur 4 (B)). Efter placering af elektroderne testes den elektriske integritet af hver TIME-4H elektrode, før såret lukkes. Udgangstråde føres ud gennem huden og såret lukkes. Under operationen behandles deltageren med profylaktisk antibiotika. Profylaktisk antibiotika gives ikke senere i undersøgelsen på grund af risikoen for udvikling af resistens.

Efter implantationen tilbydes forsøgspersonen at blive på Patienthotellet for at muliggøre rutinemæssig vurdering af operationsresultatet, så længe PI vurderer det nødvendigt.

Sårbehandling Mens elektroderne implanteres, vil forsøgspersonen rutinemæssigt få renset og behandlet såret, hvor ledningerne kommer ud af armen, for at mindske risikoen for infektion. Dette vil blive udført af en sygeplejerske, der er medlem af projektgruppen.

Deltageren vil modtage træning i at behandle/rense såret og også i hvilke symptomer man skal være opmærksom på. I faser af undersøgelsen, hvor forsøgspersonen ikke deltager i daglige terapisessioner og dermed ikke er i daglig ansigt-til-ansigt kontakt med projektteamet, kan deltageren i kortere perioder selv udføre sårbehandlingen.

Fase 5: Terapi Fantomlemmersmerter og -fornemmelser vurderes via spørgeskema før og efter stimuleringsterapien. Der udføres adskillige vurderinger i denne fase med det formål at karakterisere de fornemmelser, der kan fremkaldes, og at give sansestimulerende terapi med det formål at lindre smerten i fantombenet.

• PsyP-Map (B): Stimulering udføres ved hjælp af hver af de individuelle kontaktsteder og forskellige kombinationer af den implanterede TIME-4H med det formål (1) at bestemme passende (over sensationstærskel og under smertetærskel) stimulationsparametre (intensitet, puls) bredde osv.) og (2) for at kortlægge den opfattede placering og type af de fremkaldte fornemmelser.

  o Vil blive gennemført en gang om ugen; hver session varer ca. 2 timer.

• Stimuleringsterapi: Stimulering udføres med det formål at inducere meningsfuldt sensorisk input til forsøgspersonen og derved inducere en normalisering af den kortikale organisering og lindring af PLP. Dette søges opnået ved at udføre aktiviteter, der genindfører det manglende lem i motivets kropsbillede:

  • Forsøgspersonen instrueres i at forestille sig, at han udfører en bevægelse eller fornemmelse angivet på den pågældendes computerskærm med fantomhånden. Under denne "bevægelse" vil forsøgslederen søge at fremkalde relevante fornemmelser via elektrisk stimulation.
  • Terapiesessionen vil blive gennemført én gang hver hverdag; hver session varer ca. 2 timer.

Hvis resultaterne indikerer, at terapien var effektiv, og forsøgspersonen er interesseret i at fortsætte terapien, efterlades TIME-4H-elektroderne implanteret under udfalds- og opfølgningsfasen. Der udføres dog ingen stimuleringsterapi i disse faser.

En fMRI-undersøgelse er planlagt til at blive udført i slutningen af ​​terapifasen. TIME-4H er i øjeblikket ved at blive testet for MR-kompatibilitet, og resultatet forventes i marts 2015. Hvis TIME-4H er kompatibel, vil fMRI-undersøgelsen blive udført som planlagt. Hvis det ikke er kompatibelt, vil fMRI-undersøgelsen blive udført, når TIME-4H er blevet eksplanteret.

Fase 6: Resultat Efter fire ugers behandling udføres en række vurderinger for at vurdere effekten af ​​behandlingen.

Der udføres ingen stimuleringsterapi under udfaldet og den efterfølgende opfølgningsfase.

Fase 7: Opfølgning I opfølgningsfasen vurderes det, hvor lang tid det tager, før eventuelle virkninger smertelindrende effekt af terapien aftager.

Hyppigheden af ​​den opfølgende vurdering vil være afhængig af, om terapien er effektiv i de enkelte forsøgspersoner (indgangsvurderinger sammenlignet med udfaldsvurderinger). Hvis den er effektiv, udføres opfølgende vurderinger én gang om ugen, 2, 4 og 8 uger efter endt behandling. Hvis det anses for ineffektivt, udføres opfølgende vurderinger kun 4 uger efter afsluttet behandling (uge 8).

I slutningen af ​​opfølgningsfasen slutter de procedurer, der er standardiseret mellem EPIONEs internationale partnere, og partnerne beslutter individuelt, hvordan de skal fortsætte.

Fase 8: Gentagelse af terapi På AUH, i tilfælde af at den anvendte stimuleringsterapi reducerer forsøgspersonens PLP, og forsøgspersonen er interesseret i at fortsætte terapien, kan terapien genoptages ved at gentage procedurerne i fase 3 til 7, dog med længere terapiperiode.

Undersøgelsens varighed for et forsøgsperson vil være begrænset af den maksimale TIME-4H implantationsvarighed, som er sat til et års maksimum, og senere i undersøgelsen den samlede afslutning af eksperimentelle aktiviteter i EPIONE-studiet.

I erkendelse af den potentielle lange varighed af undersøgelsen og den store effekt, daglige terapisessioner vil have på forsøgspersonens hverdag, især for forsøgspersoner, der bor langt fra AUH, vil terapien blive justeret med hensyn til hyppighed (f.eks. én gang om ugen) og varighed ( timer pr. session) for at passe til emnet, mens der sigtes mod administration af tilstrækkelig terapi til at fremkalde en tilstrækkelig PLP-lindrende effekt.

Eksplantation I tilfælde af infektion, rødmen, hævelse, smerter eller andre komplikationer, som umuliggør kontinuerlig implantation, vil elektroderne blive eksplanteret og patienten behandlet med antibiotika.

Eksplantation af TIME-4H-elektroderne kan udføres i slutningen af ​​terapifasen, hvis terapien ikke lykkes, eller hvis patienten ikke ønsker at fortsætte.

Hvis forsøgspersonen ønsker at fortsætte behandlingen, vil den maksimalt tilladte implantationstid være 1 år.

Eksplantation vil blive udført under fuld bedøvelse. Adgang opnås via en indføring foretaget gennem huden på den mediale side af overarmen. TIME-4H elektroderne dissekeres fri, gevindskåret og implantatet trækkes ud af nerven og fjernes. Efter eksplantationen udføres normal sårbehandling, og stingene fjernes i henhold til standardprocedurer.