Directe zenuwstimulatie voor de behandeling van fantoompijn in ledematen (EPIONE)

Het onderzoek zal in twee delen worden uitgevoerd. Het eerste deel zal fungeren als een proefgedeelte waarin de onderzoekers zullen proberen ervaring op te doen met bijvoorbeeld stimulatieprocedures: welke therapieactiviteiten en stimulatieparameters zijn volgens de deelnemers het meest intuïtief (d.w.z. het meest effectief om de fantoomhand opnieuw in het lichaam te brengen) afbeelding van de geamputeerde) en zou dus naar verwachting het meest effectief zijn bij het normaliseren van de corticale organisatie en het verlichten van PLP.

Na deel 1 worden de gegevens samen met de internationale partners geanalyseerd (er worden geen identificeerbare gegevens van de deelnemers gedeeld) en worden de gedeelde ervaringen gebruikt om de activiteiten van deel twee aan te passen.

Het experiment verloopt in de volgende fasen:

1. Beginnen
2. Voorscreening
3. Basislijn en invoer
4. Implantatie (gedefinieerd als week 0)
5. Behandeling
6. Resultaat
7. Opvolgen
8. Herhaling. Voer fase 3 tot 7 opnieuw uit met alleen een langere duur van de therapiefase

Procedures tijdens fase 1 tot 7 (week -5 tot 12) zijn gestandaardiseerd bij internationale EPIONE-partners (die verschillende interventies uitvoeren, maar vergelijkbare beoordelingen uitvoeren), om vergelijking tussen behandelingsmodaliteiten mogelijk te maken. Als bij AUH wordt aangetoond dat therapie effectief is tijdens fase 1-7, zullen de onderzoekers de eerste fasen 3 tot 7 herhalen, maar met een langere therapiefase, om het effect van langdurige stimulatietherapie te onderzoeken. TIME-4H-elektroden blijven niet langer dan een jaar geïmplanteerd.

Tijdens de verschillende fasen van het onderzoek wordt een verzameling beoordelingsmethoden uitgevoerd om het effect van stimulatietherapie op het niveau van waargenomen PLP en corticale organisatie van de geamputeerde te volgen. Daarnaast worden ook de psychologische toestand van de proefpersoon, de sterkte en het type van de niet-pijnlijke fantoomsensaties beoordeeld om een ​​meer gedetailleerd beeld te krijgen van de mogelijke effecten van de stimulatietherapie.

Het experiment zal worden uitgevoerd als een reeks casestudy's waarbij het effect van de stimulatietherapie bij een deelnemer wordt vergeleken met de PLP-sensaties die dezelfde proefpersonen waarnam voordat ze met de therapie begonnen. Daarom worden alleen geamputeerden die in een stabiele toestand verkeren (d.w.z. niet pas geamputeerde proefpersonen) in het onderzoek opgenomen.

Er wordt geen placebo of verblinding uitgevoerd, aangezien de deelnemer de stimulatie kan voelen en ook mentaal actief moet zijn bij het uitvoeren van "fantoombewegingen van ledematen" wanneer hij stimulatietherapie krijgt.

Fasen 1-7 voor elke proefpersoon (week -3 tot week 12, week = 0 is implantatie) worden uitgevoerd volgens het experimentprotocol dat is opgesteld in samenwerking met internationale partners. Fase 8, is gedefinieerd door AUH, en bestaat uit een herhaling van de fasen 3-7, waarbij de behandelingsfase is verlengd.

Fase 1: Opstarten De deelnemer wordt uitgenodigd voor een gesprek met de hoofdonderzoeker en een van de bij het onderzoek betrokken senior onderzoekers om geïnformeerd te worden over het experiment. Alleen de PI, die arts is, mag gezondheids- en medisch gerelateerde vragen beantwoorden.

Fase 2: Pre-screening Deze fase wordt uitgevoerd vóór de start van het experiment, maar nadat de proefpersoon het formulier voor geïnformeerde toestemming en het machtigingsformulier heeft ondertekend, waarbij de laatste vertegenwoordigers van het Deense Agentschap voor Gezondheid en Geneesmiddelen toegang verleent tot de onderzoeksgegevens en het patiëntendossier voor controle doeleinden. Via vragenlijsten, tests en interviews wordt beoordeeld of de deelnemer voldoet aan de inclusiecriteria op het gebied van fysieke gezondheid (kan een operatie ondergaan), depressie, normaal bereik van IQ en PLP. De hoofdonderzoeker beoordeelt de resultaten en beslist of de deelnemer moet worden opgenomen of uitgesloten.

Fase: Baseline en entry De baseline en entry-fase hebben tot doel de stabiliteit en intra-individuele variabiliteit van de pijnsensaties zonder behandeling te bepalen. De meetcontrole voor de dagelijkse variabiliteit in pijn, variabiliteit in beoordelingsscores, variabiliteit van plaats tot plaats en variabiliteit tussen proefpersonen in de toestand "vóór interventie". Deze varianties zullen in de analyse worden gebruikt om de basislijnruis in de meting te schatten.

Een tweede grondgedachte voor de herhaling van deze maatregelen in deze fase is om elk effect op te vangen dat zou kunnen voortvloeien uit het uitvoeren van de beoordeling, bijvoorbeeld vanwege de toegenomen aandacht voor PLP.

Als de deelnemers in de buurt van AUH wonen, worden deze beoordelingen bij AUH uitgevoerd onder toezicht van experimentatoren. Als het voor de deelnemers onpraktisch is om de dagelijkse sessies bij AUH bij te wonen, kan de proefpersoon ze thuis uitvoeren na voldoende training en regelmatig contact met een experimentator. Indien thuis uitgevoerd, kunnen beoordelingen (vragenlijst) door de proefpersonen worden ingevuld op uitgeprinte versies of met behulp van een laptop waarop het Psychophysical Testing Platform is geïnstalleerd met behulp van een deelnemersspecifieke login met bijbehorende functionele beperkingen.

Naast de vragenlijst die wordt gebruikt voor het kwantificeren van de waargenomen fantoompijn en sensatie, omvat de laatste week vóór implantatie de toepassing van corticale mappingmethoden (EEG, SEP en fMRI).

Tijdens alle fasen van het onderzoek moet de proefpersoon voor het slapengaan een dagboek bijhouden over de ontwikkeling van PLP gedurende de dag.

Fase 3: Implantatie Chirurgische implantatie van de TIME-4H-elektroden wordt uitgevoerd onder volledige verdoving. Tijdens de operatie worden de nervus medianus en de nervus ulnaris vrijgemaakt door een incisie van 20 cm aan de mediale zijde van de bovenarm. De bundels van beide zenuwen worden enkele centimeters losgesneden op het niveau waar de TIME-4H-elektroden geïmplanteerd moeten worden. Vier TIME-4H-elektroden worden in de bundels van de zenuwen getrokken met behulp van de bevestigde naald en draad, twee TIME-4H in elke zenuw. De elektrode wordt verankerd aan de zenuw met behulp van de speciale verankeringspunten van de TIME-4H (zie figuur 4 (B)). Na het plaatsen van de elektroden wordt de elektrische integriteit van elke TIME-4H elektrode getest, alvorens de wond te sluiten. Uitvoerdraden worden door de huid naar buiten geleid en de wond wordt gesloten. Tijdens de operatie wordt de deelnemer behandeld met profylactische antibiotica. Profylactische antibiotica worden later in het onderzoek niet toegediend vanwege het risico op resistentieontwikkeling.

Na de implantatie wordt de proefpersoon aangeboden om in Patienthotellet te blijven om routinematige beoordeling van de chirurgische uitkomst mogelijk te maken zolang de PI dit nodig acht.

Wondbehandeling Terwijl de elektroden zijn geïmplanteerd, laat de proefpersoon routinematig de wond waar de draden de arm verlaten, reinigen en behandelen om het risico op infectie te verminderen. Dit wordt uitgevoerd door een verpleegkundige die lid is van de projectgroep.

De deelnemer krijgt training in het behandelen/reinigen van de wond en ook in welke symptomen hij zich bewust moet zijn. Tijdens fasen van het onderzoek waarin de proefpersoon geen dagelijkse therapiesessies bijwoont en dus niet dagelijks face-to-face contact heeft met het projectteam, kan de deelnemer gedurende kortere perioden zelf de wondbehandeling uitvoeren.

Fase 5: Therapie Fantoompijn en sensaties worden beoordeeld via een vragenlijst voorafgaand aan en na de stimulatietherapie. Tijdens deze fase worden verschillende beoordelingen uitgevoerd met als doel de gewaarwordingen die kunnen worden opgeroepen te karakteriseren en sensorische stimulatietherapie te bieden met als doel de fantoompijn in de ledematen te verlichten.

• PsyP-Map (B): Stimulatie wordt uitgevoerd met behulp van elk van de individuele contactplaatsen en verschillende combinaties van de geïmplanteerde TIME-4H met als doel (1) het bepalen van geschikte (boven de gevoelsdrempel en onder de pijndrempel) stimulatieparameters (intensiteit, hartslag). breedte enz.) en (2) van het in kaart brengen van de waargenomen locatie en het type van de opgeroepen gewaarwordingen.

  o Zal eenmaal per week worden uitgevoerd; elke sessie duurt ca. twee uur.

• Stimulatietherapie: Stimulatie wordt uitgevoerd met als doel zinvolle sensorische input voor de patiënt te induceren en daardoor een normalisatie van de corticale organisatie en verlichting van PLP te induceren. Dit wordt bereikt door activiteiten uit te voeren die het ontbrekende ledemaat opnieuw in het lichaamsbeeld van de proefpersoon introduceren:

  • De proefpersoon wordt geïnstrueerd zich voor te stellen dat hij met de fantoomhand een beweging of gewaarwording uitvoert die op het computerscherm van de proefpersoon wordt aangegeven. Tijdens deze "beweging" zal de onderzoeker relevante sensaties proberen op te roepen via elektrische stimulatie.
  • De therapiesessie vindt eenmaal per weekdag plaats; elke sessie duurt ca. twee uur.

Als de resultaten aangeven dat de therapie effectief was en de proefpersoon geïnteresseerd is in het voortzetten van de therapie, blijven de TIME-4H-elektroden geïmplanteerd tijdens de uitkomst- en follow-upfase. Tijdens deze fasen wordt echter geen stimulatietherapie uitgevoerd.

Aan het einde van de therapiefase staat een fMRI-onderzoek gepland. De TIME-4H wordt momenteel getest op MR-compatibiliteit en het resultaat wordt in maart 2015 verwacht. Als de TIME-4H compatibel is, wordt het fMRI-onderzoek uitgevoerd zoals gepland. Als het niet compatibel is, wordt het fMRI-onderzoek uitgevoerd wanneer de TIME-4H is geëxplanteerd.

Fase 6: Resultaat Na vier weken therapie wordt een reeks beoordelingen uitgevoerd om het effect van de therapie te beoordelen.

Tijdens de uitkomst en de daaropvolgende follow-upfase wordt geen stimulatietherapie uitgevoerd.

Fase 7: Follow-up Tijdens de follow-up wordt gekeken hoe lang het duurt voordat eventuele effecten van de therapie zijn uitgewerkt.

De frequentie van de vervolgbeoordeling zal afhangen van het feit of de therapie effectief is bij de individuele proefpersonen (instapbeoordelingen vergeleken met uitkomstbeoordelingen). Indien effectief, worden follow-upbeoordelingen één keer per week uitgevoerd, 2, 4 en 8 weken na beëindiging van de therapie. Als dit als ineffectief wordt beschouwd, worden follow-upbeoordelingen pas 4 weken na beëindiging van de therapie uitgevoerd (week 8).

Aan het einde van de follow-upfase eindigen de gestandaardiseerde procedures tussen de internationale EPIONE-partners en beslissen de partners individueel hoe verder te gaan.

Fase 8: Herhaling van de therapie Bij AUH, in het geval dat de toegepaste stimulatietherapie de PLP van de proefpersoon vermindert en de proefpersoon geïnteresseerd is in het voortzetten van de therapie, kan de therapie opnieuw worden gestart door de procedures van fase 3 tot 7 te herhalen, echter met een langere therapieperiode.

De studieduur voor een proefpersoon wordt beperkt door de maximale TIME-4H-implantatieduur, die is vastgesteld op maximaal één jaar, en later in het onderzoek de algehele beëindiging van experimentele activiteiten in het EPIONE-onderzoek.

Gezien de mogelijk lange duur van het onderzoek en het grote effect dat dagelijkse therapiesessies zullen hebben op het dagelijks leven van de proefpersoon, vooral voor proefpersonen die ver van AUH wonen, zal de therapie worden aangepast in termen van frequentie (bijvoorbeeld een keer per week) en duur ( uur per sessie) aangepast aan de patiënt, terwijl wordt gestreefd naar het toedienen van voldoende therapie om een ​​voldoende PLP-verlichtend effect teweeg te brengen.

Explantatie Bij infectie, blozen, zwelling, pijn of andere complicaties die continue implantatie onmogelijk maken, worden de elektroden geëxplanteerd en wordt de patiënt behandeld met antibiotica.

Explantatie van de TIME-4H-elektroden kan worden uitgevoerd aan het einde van de therapiefase als de therapie niet succesvol is of als de patiënt niet wil doorgaan.

Als de proefpersoon de therapie wil voortzetten, is de maximaal toegestane implantatietijd 1 jaar.

De explantatie gebeurt onder volledige verdoving. Toegang wordt verkregen via een inbrenging door de huid aan de mediale zijde van de bovenarm. De TIME-4H-elektroden worden losgesneden, de draad doorgesneden en het implantaat uit de zenuw getrokken en verwijderd. Na de explantatie wordt de wond normaal behandeld en worden de hechtingen volgens de standaardprocedures verwijderd.