Bezpośrednia stymulacja nerwów w leczeniu bólu fantomowego kończyn (EPIONE)

Badanie zostanie przeprowadzone w dwóch częściach. Pierwsza część będzie funkcjonowała jako część pilotażowa, w której badacze będą starali się zdobyć doświadczenie z np. procedurami stymulacji: Jakie działania terapeutyczne i parametry stymulacji uczestnicy uważają za najbardziej intuicyjne (tj. najskuteczniejsze ponowne wprowadzenie fantomowej ręki do ciała) obraz osoby po amputacji), a zatem można oczekiwać, że będzie najskuteczniejszy w normalizowaniu organizacji korowej i łagodzeniu PLP.

Po części 1 dane zostaną przeanalizowane wspólnie z partnerami międzynarodowymi (dane identyfikujące uczestników nie będą udostępniane), a wspólne doświadczenia zostaną wykorzystane do dostosowania działań w części drugiej.

Eksperyment jest przeprowadzany w następujących fazach:

1. Uruchomienie
2. Wstępne badania przesiewowe
3. Linia bazowa i wejście
4. Implantacja (zdefiniowana jako tydzień 0)
5. Terapia
6. Wynik
7. Podejmować właściwe kroki
8. Powtórzenie. Wykonaj ponownie fazy 3 do 7 tylko z dłuższym czasem trwania fazy terapii

Procedury w fazach od 1 do 7 (tygodnie od -5 do 12) są ustandaryzowane wśród międzynarodowych partnerów EPIONE (którzy przeprowadzają różne interwencje, ale podobne oceny), aby umożliwić porównanie metod leczenia. W AUH, jeśli okaże się, że terapia jest skuteczna w fazie 1-7, badacze powtórzą początkowe fazy 3 do 7, ale z dłuższą fazą terapii, aby zbadać wpływ długotrwałej terapii stymulacyjnej. Elektrody TIME-4H nie będą pozostawione wszczepione na dłużej niż rok.

Podczas różnych faz badania prowadzony jest zbiór metod oceny w celu monitorowania wpływu terapii stymulacyjnej na poziom postrzeganej PLP i organizacji korowej u osoby po amputacji. Ponadto ocenia się również stan psychiczny pacjenta, siłę i rodzaj bezbolesnych odczuć fantomowych kończyn, aby uzyskać bardziej szczegółowy obraz możliwych efektów terapii stymulacyjnej.

Eksperyment zostanie przeprowadzony jako seria studiów przypadków, w których efekt terapii stymulacyjnej u uczestnika zostanie porównany z odczuciami PLP, które te same osoby odczuwały przed rozpoczęciem terapii. Dlatego badanie obejmuje tylko osoby po amputacji, które są w stabilnym stanie (tj. nie nowo amputowane).

Nie stosuje się żadnego placebo ani zaślepiania, ponieważ uczestnik może odczuwać stymulację, a także musi być aktywny umysłowo, zaangażowany w wykonywanie „ruchów fantomowych kończyn” podczas terapii stymulacyjnej.

Fazy ​​1-7 dla każdego osobnika (tydzień -3 do tygodnia 12, tydzień = 0 to implantacja) są przeprowadzane zgodnie z protokołem eksperymentu określonym we współpracy z międzynarodowymi partnerami. Faza 8 została zdefiniowana przez AUH i składa się z powtórzeń faz 3-7, w których faza leczenia została przedłużona.

Faza 1: Rozpoczęcie pracy Uczestnik jest zapraszany na spotkanie z kierownikiem projektu i jednym ze starszych badaczy biorących udział w badaniu w celu poinformowania go o eksperymencie. Tylko PI, który jest lekarzem, będzie mógł odpowiadać na pytania dotyczące zdrowia i kwestii medycznych.

Faza 2: Wstępne badanie przesiewowe Ta faza jest przeprowadzana przed rozpoczęciem eksperymentu, ale po podpisaniu przez uczestnika formularza świadomej zgody i formularza upoważnienia, przy czym ten ostatni zapewnia przedstawicielom Duńskiej Agencji ds. celów kontrolnych. Za pomocą kwestionariuszy, testów i wywiadów ocenia się, czy uczestnik spełnia kryteria włączenia w odniesieniu do stanu zdrowia fizycznego (zdolność do poddania się operacji), depresji, normalnego zakresu IQ i PLP. Główny badacz oceni wyniki i zdecyduje, czy uczestnik powinien zostać włączony, czy wykluczony.

Faza: Wyjściowa i wejściowa Faza wyjściowa i wejściowa mają na celu określenie stabilności i zmienności wewnątrzosobniczej odczuwania bólu bez leczenia. Kontrola pomiaru dziennej zmienności bólu, zmienności punktowej oceny, zmienności między ośrodkami i zmienności międzyosobniczej w stanie „przed interwencją”. Wariancje te zostaną wykorzystane w analizie do oszacowania szumu linii bazowej w pomiarze.

Drugim uzasadnieniem powtórzenia tych środków w tej fazie jest uchwycenie wszelkich skutków, które mogą wyniknąć z przeprowadzenia oceny, np. ze względu na zwiększoną uwagę na PLP.

Jeśli uczestnicy mieszkają blisko AUH, oceny te będą przeprowadzane w AUH pod nadzorem eksperymentatorów. Jeśli uczestniczenie w codziennych sesjach w AUH jest dla uczestników niepraktyczne, osoba badana może przeprowadzić je w domu po odpowiednim przeszkoleniu i będąc w stałym kontakcie z eksperymentatorem. W przypadku przeprowadzania ocen (kwestionariuszy) w domu, osoby badane mogą wypełniać je w wersji drukowanej lub przy użyciu laptopa z zainstalowaną Platformą Badań Psychofizycznych przy użyciu specyficznego loginu uczestnika z towarzyszącymi mu ograniczeniami funkcjonalnymi.

Oprócz kwestionariusza służącego do ilościowego określenia odczuwanego bólu i czucia fantomowej kończyny, ostatni tydzień przed implantacją obejmuje zastosowanie metod mapowania korowego (EEG, SEP i fMRI).

We wszystkich fazach badania badany jest zobowiązany do wypełnienia dzienniczka przed pójściem spać na temat rozwoju PLP w ciągu dnia.

Faza 3: Implantacja Chirurgiczna implantacja elektrod TIME-4H odbywa się w pełnym znieczuleniu. Podczas operacji nerwy pośrodkowy i łokciowy są uwalniane przez 20-centymetrowe nacięcie na przyśrodkowej części ramienia. Pęczki obu nerwów są preparowane swobodnie na kilka centymetrów na poziomie, na którym mają być wszczepione elektrody TIME-4H. Cztery elektrody TIME-4H są wprowadzane do pęczków nerwów za pomocą dołączonej igły i nici, po dwie elektrody TIME-4H w każdym nerwie. Elektrody są mocowane do nerwu za pomocą dedykowanych punktów mocowania urządzenia TIME-4H (widoczne na rycinie 4 (B)). Po umieszczeniu elektrod testowana jest integralność elektryczna każdej elektrody TIME-4H przed zamknięciem rany. Druty wyprowadzające są wyprowadzane przez skórę i zamykana jest rana. Podczas operacji uczestnik otrzymuje profilaktyczną antybiotykoterapię. Antybiotyki profilaktyczne nie są podawane w dalszej części badania ze względu na ryzyko rozwoju oporności.

Po implantacji pacjentowi proponuje się pobyt w Patienthotellet w celu umożliwienia rutynowej oceny wyniku zabiegu tak długo, jak długo PI uzna to za konieczne.

Leczenie ran Podczas wszczepiania elektrod pacjent będzie rutynowo oczyszczał i leczył ranę w miejscu, w którym druty wychodzą z ramienia, w celu zmniejszenia ryzyka infekcji. Zostanie to przeprowadzone przez pielęgniarkę, która jest członkiem grupy projektowej.

Uczestnik zostanie przeszkolony w zakresie leczenia/oczyszczania rany, a także w zakresie objawów, na które należy zwrócić uwagę. W fazach badania, w których pacjent nie uczestniczy w codziennych sesjach terapeutycznych, a tym samym nie ma codziennego bezpośredniego kontaktu z zespołem projektowym, uczestnik może przez krótsze okresy samodzielnie leczyć ranę.

Faza 5: Terapia Fantomowy ból kończyn i odczucia są oceniane za pomocą kwestionariusza przed i po terapii stymulacyjnej. Podczas tej fazy przeprowadza się kilka ocen w celu scharakteryzowania odczuć, które można wywołać i zapewnienia terapii stymulacji sensorycznej w celu złagodzenia bólu fantomowego kończyny.

• PsyP-Map (B): Stymulacja jest prowadzona przy użyciu każdego z poszczególnych miejsc kontaktu i różnych kombinacji wszczepionego TIME-4H w celu (1) określenia odpowiednich (powyżej progu czucia i poniżej progu bólu) parametrów stymulacji (intensywność, puls szerokość itp.) oraz (2) odwzorowania postrzeganej lokalizacji i rodzaju wywołanych doznań.

  o Będą przeprowadzane raz w tygodniu; każda sesja będzie trwała ok. 2 godziny.

• Terapia stymulująca: Stymulacja jest wykonywana w celu wywołania znaczących bodźców czuciowych u osobnika, a tym samym wywołania normalizacji organizacji korowej i złagodzenia PLP. Osiąga się to poprzez wykonywanie czynności, które przywracają brakującą kończynę do obrazu ciała podmiotu:

  • Badany jest instruowany, aby wyobraził sobie, że wykonuje ruch lub odczucie wskazane na ekranie komputera badanego za pomocą fantomowej ręki. Podczas tego „ruchu” eksperymentator będzie starał się wywołać odpowiednie odczucia poprzez stymulację elektryczną.
  • Sesja terapeutyczna odbywać się będzie raz w tygodniu; każda sesja będzie trwała ok. 2 godziny.

Jeśli wyniki wskazują, że terapia była skuteczna i pacjent jest zainteresowany kontynuacją terapii, elektrody TIME-4H pozostawia się wszczepione w fazie wynikowej i kontrolnej. Jednak podczas tych faz nie przeprowadza się żadnej terapii stymulującej.

Na koniec fazy terapii planowane jest wykonanie badania fMRI. Urządzenie TIME-4H jest obecnie testowane pod kątem zgodności z rezonansem magnetycznym, a wyniki spodziewane są w marcu 2015 r. Jeśli TIME-4H jest kompatybilny, badanie fMRI zostanie przeprowadzone zgodnie z planem. Jeśli nie jest kompatybilny, badanie fMRI zostanie przeprowadzone po eksplantacji TIME-4H.

Faza 6: Wynik Po czterech tygodniach terapii przeprowadza się serię ocen w celu oceny efektu terapii.

Terapia stymulacyjna nie jest prowadzona podczas fazy końcowej i następującej po niej obserwacji.

Faza 7: Obserwacja W fazie obserwacji ocenia się, po jakim czasie ustąpią efekty przeciwbólowe terapii.

Częstotliwość oceny kontrolnej będzie zależała od tego, czy terapia jest skuteczna u poszczególnych osób (oceny wstępne w porównaniu z ocenami końcowymi). W przypadku skuteczności oceny kontrolne przeprowadzane są raz w tygodniu, 2, 4 i 8 tygodni po zakończeniu terapii. W przypadku nieskuteczności oceny kontrolne są przeprowadzane dopiero po 4 tygodniach od zakończenia terapii (tydzień 8).

Pod koniec fazy follow-up kończą się procedury ujednolicone między międzynarodowymi partnerami EPIONE, a partnerzy indywidualnie decydują, jak dalej postępować.

Faza 8: Powtórzenie terapii W AUH, w przypadku, gdy zastosowana terapia stymulująca zmniejsza PLP pacjenta i jest zainteresowany kontynuacją terapii, można wznowić terapię powtarzając procedury fazy 3 do 7, jednak z dłuższy okres terapii.

Czas trwania badania dla pacjenta będzie ograniczony maksymalnym czasem trwania implantacji TIME-4H, który został ustalony na maksymalnie jeden rok, a później w badaniu ogólne zakończenie działań eksperymentalnych w badaniu EPIONE.

Biorąc pod uwagę potencjalnie długi czas trwania badania i duży wpływ codziennych sesji terapeutycznych na codzienne życie pacjenta, zwłaszcza w przypadku osób mieszkających daleko od AUH, terapia zostanie dostosowana pod względem częstotliwości (np. raz w tygodniu) i czasu trwania ( godzin na sesję), aby dopasować się do pacjenta, przy jednoczesnym dążeniu do podania wystarczającej ilości terapii do wywołania wystarczającego efektu łagodzącego PLP.

Wyjaśnienie W przypadku infekcji, zaczerwienienia, obrzęku, bólu lub innych powikłań uniemożliwiających ciągłą implantację, elektrody zostaną usunięte, a pacjent poddany leczeniu antybiotykami.

Eksplantacja elektrod TIME-4H może być przeprowadzona pod koniec fazy terapii, jeśli terapia jest nieskuteczna lub jeśli pacjent nie chce jej kontynuować.

Jeśli pacjent chce kontynuować terapię, maksymalny dozwolony czas implantacji wyniesie 1 rok.

Eksplantacja zostanie przeprowadzona w pełnym znieczuleniu. Dostęp uzyskuje się poprzez wprowadzenie przez skórę po przyśrodkowej stronie ramienia. Elektrody TIME-4H są preparowane, nacinane i usuwane z nerwu. Po eksplantacji zostanie przeprowadzone normalne leczenie rany i zdjęcie szwów zgodnie ze standardowymi procedurami.