Optimální dávka kombinace rokuronia a cisatrakuria (CRC)

Úvod:

Rokuronium a cisatrakurium jsou reprezentativními neuromuskulárními blokátory široce používanými, protože první z nich mají vlastnosti rychlého nástupu maximálního účinku a relativně krátkého trvání svalové relaxace, zatímco druhé mají poměrně dlouhou dobu trvání relaxace a rozkládají se Hofmannovou eliminací a hydrolýzou esteru. Kombinace těchto dvou, která má synergický účinek, může být také použita s kteroukoli metodou primingu pro rychlou sekvenční intubaci. Přispělo by to jak ke stanovení účinného poměru kombinace klinicky, tak k predikci farmakokinetických charakteristik, které určují, do jaké míry je synergický účinek této kombinace. Vyšetřovatelé zkoumali, zda je možné, aby předpověď měla dostatečný účinek snížení dávky při kombinaci dvou svalových relaxancií prostřednictvím monitorování svalové relaxace během operace.

Materiály a metody:

Tato studie byla provedena na 81 pacientech, u kterých byla po obdržení písemného informovaného souhlasu plánována elektivní mastoidektomie a tympanoplastika. Všichni pacienti zahrnovali fyzický stav I-II Americké společnosti anesteziologů (ASA), ve věku 20-60 let, BMI 20-30 kg/m2. Kritéria vyloučení byla následující: alergie na studované léky v anamnéze, neuromuskulární onemocnění, těhotenství nebo kojení, předoperační medikace antipsychotik nebo neuroleptik, o nichž je známo, že interagují s nedepolarizujícími neuromuskulárními blokátory (NMBA), hladina sérového kreatininu > 1,2 mg/dl, jaterní transamináza > 40 U/l. Před operací byly na oddělení měřeny antropometrické proměnné jako výška, hmotnost. BMI se vypočítá jako celková tělesná hmotnost dělená druhou mocninou výšky. Ideální tělesná hmotnost (IBW) byla vypočtena podle vzorce Devine {50 kg + 2,3 × (výška [palce]-60) pro muže a 45,5 kg + 2,3 × (výška [palce]-60) pro ženu} a použita k podání NMBA počáteční dávky. Štíhlá tělesná hmotnost (LBW) byla vypočtena podle vzorce Jamese {LBW (muži) = (1,10 × Hmotnost (kg)) - 128 × ( Hmotnost2 / (100 × Výška (m))2), (ženy) = (1,07 × Hmotnost (kg)) - 148 × ( Hmotnost2 / (100 × Výška (m))2)}. Aditivní dávka NMBA byla podávána LBW. Pacienti byli náhodně rozděleni do každé skupiny otevřením zapečetěné alokační obálky. Každá skupina intubovala skupinu s intubační dávkou (skupina I, n=27) kombinovanou ED95 rokuronium a ED95 cisatrakurium, skupina s malým množstvím redukující dávky (skupina S, n=27) redukovala 10 % každé ED95 a skupina s velkým množstvím redukující dávky (skupina L, n= 27) snížena o 20 % každé ED95.

Monitorování a medikace:

Na operačním sále bylo monitorování prováděno u pacientů s neinvazivním krevním tlakem, pulzní oxymetrií, elektrokardiografií, teploměrem, bispektrálním indexem (BIS VISTA Monitoring System; Aspect Medical Systems Inc, Norwood, MA, USA) a poměrem T1/T4 použitým TOF -Watch® (Organon, Teknica B.V., Boxtel, Nizozemsko). Každých 5 minut se zaznamenávají naměřené věci.

Premedikace midazolamem 2 mg a glykopyrolátem 0,2 mg byly pacientům podávány intramuskulárně 1 h před operací. Před příchodem pacientů na operační sál byly rokuronium a cisatracurium připraveny sestrou, která nebyla zapojena do této studie. Injekční stříkačka obsahující každé studované léčivo byla dopravena k osobě provádějící tuto studii jako stav stínění stupnice. Injekční stříkačky rokuronia a cisatrakuria se navzájem používaly. Anestézie byla vyvolána propofolem 1,5-2,5 mg/kg, remifentanilem 0,4-0,6 mcg/kg, poté udržována cílovou řízenou infuzí (TCI) propofolu 5-10 mg/kg/h a remifentanilem 0,05-2 mcg/kg/min. Infuzní pumpa (Orchestra Module DPS, Fresenius-Vial, Brezins, Francie) byla provozována s Mintoovým a Marshallovým farmakokinetickým modelem pro TCI místa účinku remifentanilu a propofolu.

Opačné rameno proti operační straně bylo použito pro neuromuskulární monitorování a připevněno k pažní desce TOF-Watch®. Každé studované léčivo bylo podáváno pacientovi a byl zahájen časovač s monitorováním poměru T1/T4. Povrchové elektrody ulnárního nervu umístěné na zápěstí a stimulace Train-of-four (TOF) byla použita jako nastavení supramaximálních obdélníkových impulsů s trváním 200 μs, 2 Hz za 12 sec. Vyšetřovatelé zkontrolovali časy k poměru TOF = 0 (počátek), 1. poměr TOF > 25 % (trvání 25 %) a TOF 25-75 % (index zotavení), doba zotavení 90 % (TOF 25-90 %) pod celkovou i.v. anestezie (TIVA). Vyšetřovatelé také zkontrolovali rychlost další záchranné dávky podané s 10 % počáteční dávky NMBA, dobu operace od incize po překrytí operační rány, dobu anestezie od vstupu do operačního sálu. Tělesná teplota byla udržována nad 35 °C pomocí teplovzdušné přikrývky. Manžeta arteriálního tlaku byla umístěna na opačné paži proti monitorování TOF.

Nežádoucí události a léčba:

U všech pacientů byla úroveň anestezie hodnocena na základě skóre BIS 40-60. Středně těžká hypertenze (>120 % výchozí hodnoty) nebo hypotenze (<80 % výchozí hodnoty) byla léčena zvýšením nebo snížením rychlosti infuze propofolu s přídavkem tekutin. Závažné hemodynamické změny (systolický tlak < 90 mmHg nebo > 200 mmHg) byly kontrolovány intravenózním (IV) podáváním fenylefrinu 50 mcg nebo nikardipinu 250 mcg opakovaně až do hemodynamicky stabilního stavu. Neočekávaně, když se objevila škytavka nebo samostatné dýchání, byla pacientovi podána další záchranná dávka NMBA, i když poměr T1/T4 byl nižší než 25 %.

Statistická analýza:

Všechna data jsou vyjádřena jako průměr ± standardní odchylky (SD), čísla (procenta) nebo mediány (horní a dolní kvartily), podle potřeby. Data mezi skupinami byla porovnána pomocí χ2 testu, Fisherova exaktního testu, nezávislého t testu nebo Mann-Whitneyho U testu, podle potřeby. Pro posouzení normality dat byl na souboru dat proveden Kolmogorov-Smirnovův test. Podle předběžné studie by bylo zapotřebí 24 pacientů v každé skupině s mocninou 0,9 a chybou I. typu 0,05. Při zohlednění 10% míry předčasného ukončení studie výzkumníci vypočítali, že pro každou skupinu bude zapotřebí 27 pacientů. Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí programu SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Hodnota P <0,05 byla považována za statisticky významnou.