Dose ottimale di combinazione di rocuronio e cisatracurio (CRC)

Introduzione:

Il rocuronio e il cisatracurio sono agenti bloccanti neuromuscolari rappresentativi ampiamente utilizzati perché i primi hanno caratteristiche di rapida insorgenza dell'effetto di picco e breve durata del rilassamento muscolare relativamente mentre i secondi hanno un tempo di rilassamento di durata relativamente lunga e si scompongono per eliminazione di Hofmann e idrolisi dell'estere. Una combinazione dei due ha un effetto sinergico può essere utilizzata anche con il metodo di priming per l'intubazione a sequenza rapida. Contribuirebbe sia a determinare clinicamente il tasso di combinazione efficace sia a prevedere le caratteristiche farmacocinetiche che determinano quanto l'effetto sinergico di questa combinazione. I ricercatori hanno studiato se la previsione è possibile avere un effetto sufficiente di ridurre la dose quando si combinano i due miorilassanti attraverso il monitoraggio del rilassamento muscolare durante l'intervento chirurgico.

Materiali e metodi:

Questo studio è stato condotto su 81 pazienti in attesa di mastoidectomia elettiva e timpanoplastica dopo aver ottenuto il consenso informato scritto. Tutti i pazienti includevano lo stato fisico I-II dell'American Society of Anesthesiologists (ASA), età compresa tra 20 e 60 anni, BMI 20-30 kg/m2. I criteri di esclusione erano i seguenti: una storia di allergia ai farmaci in studio, malattia neuromuscolare, gravidanza o allattamento, trattamento preoperatorio di antipsicotici o neurolettici noti per interagire con agenti bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti (NMBA), livello di creatinina sierica> 1,2 mg/dL, transaminasi epatica>40 U/L. Le variabili antropometriche come altezza, peso sono state misurate in reparto prima dell'intervento. BMI calcolato come peso corporeo totale diviso per l'altezza al quadrato. Il peso corporeo ideale (IBW) è stato calcolato con la formula di Devine {50 kg + 2,3 × (altezza [pollici]-60) per l'uomo e 45,5 kg + 2,3 × (altezza [pollici]-60) per la donna} e utilizzato per amministrare NMBA della dose iniziale. Il peso corporeo magro (LBW) è stato calcolato con la formula di James {LBW (uomini) = (1,10 × Peso (kg)) - 128 × ( Peso2 / (100 × Altezza (m))2), (donne) = (1,07 × Peso(kg)) - 148 × (Peso2 / (100 × Altezza(m))2)}. La dose aggiuntiva di NMBA è stata somministrata da LBW. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ciascun gruppo aprendo la busta di assegnazione sigillata. Ciascun gruppo stava intubando il gruppo di dose (Gruppo I, n=27) combinando ED95 rocuronio e ED95 cisatracurium, il gruppo di riduzione di piccole quantità (Gruppo S, n=27) ha ridotto il 10% di ciascun ED95 e il gruppo di riduzione di grandi quantità (Gruppo L, n= 27) ridotto del 20% di ogni ED95.

Monitoraggio e farmaci:

In sala operatoria, il monitoraggio è stato eseguito su pazienti con pressione sanguigna non invasiva, pulsossimetria, elettrocardiografia, termometro, indice bispettrale (BIS VISTA Monitoring System; Aspect Medical Systems Inc, Norwood, MA, USA) e rapporto T1/T4 utilizzato TOF -Watch® (Organon, Teknica B.V., Boxtel, Paesi Bassi). Ogni 5 minuti, le cose misurate vengono registrate.

Ai pazienti sono state somministrate premedicazioni con midazolam 2 mg e glicopirrolato 0,2 mg per via intramuscolare 1 ora prima dell'intervento chirurgico. Prima che i pazienti arrivassero in sala operatoria, il rocuronio e il cisatracurio sono stati preparati da un'infermiera che non era coinvolta in questo studio. La siringa contenente ciascun farmaco in studio è stata trasmessa all'esecutore di questo studio come stato di schermatura della bilancia. Le siringhe di rocuronio e cisatracurio si usavano a vicenda. L'anestesia è stata indotta con propofol 1,5-2,5 mg/kg, remifentanil 0,4-0,6 mcg/kg, successivamente mantenuta con infusione controllata target (TCI) di propofol 5-10 mg/kg/ora e remifentanil 0,05-2 mcg/kg/min. La pompa di infusione (Orchestra Module DPS, Fresenius-Vial, Brezins, Francia) è stata utilizzata con il modello farmacocinetico di Minto e Marshall per TCI del sito di effetto di remifentanil e propofol.

Il braccio opposto al lato operatorio è stato utilizzato per il monitoraggio neuromuscolare e fissato al bracciolo del TOF-Watch®. Ogni farmaco in studio è stato somministrato al paziente e il timer è stato avviato con il monitoraggio del rapporto T1/T4. Gli elettrodi di superficie del nervo ulnare posizionati al polso e la stimolazione Train-of-four (TOF) sono stati utilizzati come impostazione degli impulsi di onde quadre sovramassimali con una durata di 200 μs, 2 Hz per 12 sec. Gli investigatori hanno controllato i tempi al rapporto TOF=0 (Insorgenza), 1° rapporto TOF>25% (Durata 25%) e TOF 25-75% (Indice di recupero), tempo di recupero del 90% (TOF 25-90%) sotto il totale i.v. anestesia (TIVA). Inoltre, gli investigatori hanno verificato il tasso di dose di soccorso aggiuntiva somministrata con il 10% della dose iniziale di NMBA, il tempo di intervento dall'incisione alla medicazione della ferita chirurgica, il tempo di anestesia dall'ingresso all'uscita dalla sala operatoria. La temperatura corporea è stata mantenuta sopra i 35°C utilizzando una coperta di aria calda. Il bracciale per la pressione arteriosa è stato posizionato sul braccio opposto contro il monitoraggio TOF.

Eventi avversi e gestione:

In tutti i pazienti, il livello di anestesia è stato valutato sulla base di un punteggio BIS di 40-60. L'ipertensione moderata (>120% del basale) o l'ipotensione (<80% del basale) sono state trattate aumentando o diminuendo il tasso di infusione di propofol con supplemento di liquidi. Il cambiamento emodinamico grave (pressione sistolica < 90 mmHg o > 200 mmHg) è stato controllato mediante somministrazione endovenosa (IV) di fenilefrina 50 mcg o nicardipina 250 mcg ripetutamente fino a raggiungere uno stato emodinamico stabile. Inaspettatamente, quando è stato mostrato il singhiozzo o la respirazione autonoma, al paziente è stata somministrata una dose di salvataggio aggiuntiva di NMBA anche se il rapporto T1/T4 era inferiore al 25%.

Analisi statistica:

Tutti i dati sono espressi come medie ± deviazioni standard (DS), numeri (percentuali) o mediane (quartili superiore e inferiore), a seconda dei casi. I dati tra i gruppi sono stati confrontati utilizzando il test χ2, il test esatto di Fisher, il test t indipendente o il test U di Mann-Whitney, a seconda dei casi. Per valutare la normalità dei dati, è stato eseguito il test di Kolmogorov-Smirnov sul set di dati. Secondo uno studio preliminare, in ciascun gruppo sarebbero necessari 24 pazienti con una potenza di 0,9 e un errore di tipo I di 0,05. Considerando un tasso di abbandono del 10%, i ricercatori hanno calcolato che sarebbero stati necessari 27 pazienti per ciascun gruppo. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite con il programma SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Un valore P <0,05 è stato considerato statisticamente significativo.