Optymalna dawka kombinacji rokuronium i cisatrakurium (CRC)

Wstęp:

Rokuronium i cisatrakurium są reprezentatywnymi środkami blokującymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, szeroko stosowanymi, ponieważ te pierwsze charakteryzują się szybkim początkiem maksymalnego działania i stosunkowo krótkim czasem trwania zwiotczenia mięśni, podczas gdy te drugie mają stosunkowo długi czas zwiotczenia i rozkładają się przez eliminację Hofmanna i hydrolizę estrów. Kombinacja tych dwóch ma efekt synergiczny, może być również stosowana z metodą primingu do szybkiej intubacji sekwencyjnej. Przyczyniłoby się to zarówno do klinicznego określenia skutecznej dawki kombinacji, jak i do przewidywania właściwości farmakokinetycznych, które określają stopień synergistycznego efektu tej kombinacji. Badacze zbadali, czy przewidywanie może mieć wystarczający wpływ na zmniejszenie dawki podczas łączenia dwóch środków zwiotczających mięśnie poprzez monitorowanie rozluźnienia mięśni podczas operacji.

Materiały i metody:

Badanie to przeprowadzono z udziałem 81 pacjentek zakwalifikowanych do planowej mastoidektomii i tympanoplastyki po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody. Wszyscy pacjenci należeli do Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) w stanie fizycznym I-II, w wieku 20-60 lat, BMI 20-30 kg/m2. Kryteria wykluczenia były następujące: alergia na badane leki w wywiadzie, choroba nerwowo-mięśniowa, ciąża lub karmienie piersią, przedoperacyjne przyjmowanie leków przeciwpsychotycznych lub neuroleptyków, o których wiadomo, że wchodzą w interakcje z niedepolaryzującymi środkami blokującymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMBA), stężenie kreatyniny w surowicy >1,2 mg/dl, transaminazy wątrobowe >40 j./l. Zmienne antropometryczne, takie jak wzrost, masa ciała, mierzono na oddziale przed operacją. BMI obliczone jako całkowita masa ciała podzielona przez wzrost do kwadratu. Idealną masę ciała (IBW) obliczono według wzoru Devine'a {50 kg + 2,3 × (wzrost [cal]-60) dla mężczyzny i 45,5 kg + 2,3 × (wzrost [cal]-60) dla kobiety} i wykorzystano do podania NMBA dawki początkowej. Beztłuszczową masę ciała (LBW) obliczono według wzoru Jamesa {LBW (mężczyźni) = (1,10 × waga (kg)) - 128 × ( waga2 / (100 × wzrost (m))2), (kobiety) = (1,07 × Waga (kg)) - 148 × ( Waga2 / (100 × Wysokość (m))2)}. Dodatkowa dawka NMBA była podawana przez LBW. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do każdej grupy przez otwarcie zapieczętowanej koperty alokacyjnej. Każda grupa była grupą otrzymującą intubację (grupa I, n=27) złożoną z rokuronium ED95 i cisatrakurium ED95, grupą z redukcją małych dawek (grupa S, n=27) z redukcją o 10% każdej ED95 i grupą z redukcją dużych dawek (grupa L, n= 27) obniżono o 20% każdego ED95.

Monitorowanie i leki:

Na sali operacyjnej prowadzono monitorowanie pacjentów z nieinwazyjnym pomiarem ciśnienia krwi, pulsoksymetrią, elektrokardiografią, termometrem, wskaźnikiem bispektralnym (BIS VISTA Monitoring System; Aspect Medical Systems Inc, Norwood, MA, USA) oraz stosowano współczynnik T1/T4 TOF -Watch® (Organon, Teknica B.V., Boxtel, Holandia). Co 5 minut rejestrowane są zmierzone rzeczy.

Na 1 godzinę przed zabiegiem chorym podano domięśniowo premedykację w postaci 2 mg midazolamu i 0,2 mg glikopirolanu. Zanim pacjenci przybyli na salę operacyjną, rokuronium i cisatrakurium zostały przygotowane przez pielęgniarkę, która nie brała udziału w tym badaniu. Strzykawka zawierająca każdy badany lek została przekazana wykonawcy tego badania jako status osłaniający skalę. Strzykawki z rokuronium i cisatrakurium używały się nawzajem. Znieczulenie indukowano propofolem 1,5-2,5 mg/kg, remifentanylem 0,4-0,6 μg/kg, następnie podtrzymywano wlewem kontrolowanym docelowo (TCI) propofolu 5-10 mg/kg/h i remifentanylu 0,05-2 μg/kg/min. Pompa infuzyjna (Orchestra Module DPS, Fresenius-Vial, Brezins, Francja) działała z modelem farmakokinetycznym Minto i Marshalla dla TCI miejsca działania remifentanylu i propofolu.

Przeciwne ramię po stronie operacyjnej zostało użyte do monitorowania nerwowo-mięśniowego i przymocowane do podłokietnika zegarka TOF-Watch®. Każdy badany lek podawano pacjentowi i uruchomiono timer z monitorowaniem stosunku T1/T4. Elektrody powierzchniowe nerwu łokciowego umieszczone na nadgarstku i stymulacja typu Train-of-four (TOF) posłużyły do ​​ustawienia supramaksymalnych impulsów fali prostokątnej o czasie trwania 200 μs, 2 Hz na 12 sek. Badacze sprawdzili czasy do współczynnika TOF=0 (Początek), 1. współczynnik TOF >25% (Czas trwania 25%) i TOF 25-75% (Wskaźnik regeneracji), czas powrotu do zdrowia 90% (TOF 25-90%) pod całkowitym i.v. znieczulenie (TIVA). Badacze sprawdzili również szybkość podania dodatkowej dawki ratunkowej z 10% początkowej dawki NMBA, czas operacji od nacięcia do chirurgicznego opatrzenia rany, czas znieczulenia od wejścia do wyjścia z sali operacyjnej. Temperaturę ciała utrzymywano powyżej 35°C przy użyciu koca z ciepłym powietrzem. Mankiet do pomiaru ciśnienia tętniczego zakładano na przeciwne ramię w celu monitorowania TOF.

Zdarzenia niepożądane i zarządzanie:

U wszystkich pacjentów poziom znieczulenia oceniano na podstawie BIS 40-60. Umiarkowane nadciśnienie tętnicze (>120% wartości wyjściowej) lub niedociśnienie tętnicze (<80% wartości początkowej) leczono zwiększając lub zmniejszając szybkość wlewu propofolu z płynami. Poważne zmiany hemodynamiczne (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg lub > 200 mmHg) kontrolowano przez wielokrotne dożylne (IV) podawanie fenylefryny w dawce 50 mcg lub nikardypiny w dawce 250 mcg, aż do uzyskania stabilnego stanu hemodynamicznego. Nieoczekiwanie w przypadku stwierdzenia czkawki lub samodzielnego oddychania pacjentowi podano dodatkową ratunkową dawkę NMBA, mimo że stosunek T1/T4 był niższy niż 25%.

Analiza statystyczna:

Wszystkie dane wyrażono odpowiednio jako średnie ± odchylenia standardowe (SD), liczby (procenty) lub mediany (górny i dolny kwartyl). Dane między grupami porównano odpowiednio za pomocą testu χ2, dokładnego testu Fishera, niezależnego testu t lub testu U Manna-Whitneya. Aby ocenić normalność danych, na zbiorze danych przeprowadzono test Kołmogorowa-Smirnowa. Według wstępnego badania w każdej grupie potrzebnych byłoby 24 pacjentów z mocą 0,9 i błędem typu I 0,05. Biorąc pod uwagę 10-procentowy wskaźnik rezygnacji, badacze obliczyli, że dla każdej grupy potrzebnych będzie 27 pacjentów. Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą programu SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Wartość P <0,05 uznano za istotną statystycznie.