Dose optimale de combinaison de rocuronium et de cisatracurium (CRC)

Introduction:

Le rocuronium et le cisatracurium sont des agents bloquants neuromusculaires représentatifs largement utilisés car les premiers ont des caractéristiques d'apparition rapide de l'effet maximal et de courte durée de relaxation musculaire relativement tandis que les seconds ont un temps de relaxation relativement long et se décomposent par élimination de Hofmann et hydrolyse des esters. Une combinaison des deux ayant un effet synergique peut également être utilisée avec l'une ou l'autre des méthodes d'amorçage pour l'intubation à séquence rapide. Elle contribuerait à la fois à déterminer cliniquement le taux d'association efficace et à prédire les caractéristiques pharmacocinétiques qui déterminent à quel point l'effet synergique de cette association. Les enquêteurs ont étudié s'il était possible de prédire un effet suffisant de réduction de la dose lors de la combinaison des deux relaxants musculaires en surveillant la relaxation musculaire pendant la chirurgie.

Matériels et méthodes:

Cette étude a été menée auprès de 81 patients devant subir une mastoïdectomie et une tympanoplastie électives après avoir obtenu un consentement éclairé écrit. Tous les patients incluaient le statut physique I-II de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), âgés de 20 à 60 ans, IMC de 20 à 30 kg/m2. Les critères d'exclusion étaient les suivants : antécédents d'allergie aux médicaments à l'étude, maladie neuromusculaire, grossesse ou allaitement, médication préopératoire d'antipsychotiques ou de neuroleptiques connus pour interagir avec les agents bloquants neuromusculaires non dépolarisants (NMBA), taux de créatinine sérique > 1,2 mg/dL, transaminase hépatique> 40 U/L. Les variables anthropométriques telles que la taille, le poids ont été mesurées dans le service avant la chirurgie. IMC calculé comme le poids corporel total divisé par la taille au carré. Le poids corporel idéal (IBW) a été calculé par la formule de Devine {50 kg + 2,3 × (taille [pouce]-60) pour l'homme et 45,5 kg + 2,3 × (taille [pouce]-60) pour la femme} et utilisé pour administrer NMBA de la dose initiale. Le poids corporel maigre (LBW) a été calculé par la formule de James {LBW (hommes) = (1,10 × Poids (kg)) - 128 × ( Poids2 / (100 × Taille (m))2), (femmes) = (1,07 × Poids (kg)) - 148 × ( Poids2 / (100 × Taille (m))2)}. Une dose additive de NMBA a été administrée par LBW. Les patients ont été répartis au hasard dans chaque groupe en ouvrant une enveloppe d'attribution scellée. Chaque groupe était un groupe de dose d'intubation (groupe I, n = 27) combiné ED95 rocuronium et ED95 cisatracurium, groupe de réduction de petite quantité (groupe S, n = 27) réduit de 10% de chaque ED95 et groupe de réduction de grande quantité (groupe L, n = 27) a réduit de 20 % chaque ED95.

Surveillance et médicaments :

Dans la salle d'opération, la surveillance a été réalisée pour les patients avec une pression artérielle non invasive, une oxymétrie de pouls, une électrocardiographie, un thermomètre, un indice bispectral (système de surveillance BIS VISTA ; Aspect Medical Systems Inc, Norwood, MA, États-Unis) et un rapport T1/T4 utilisé TOF -Watch® (Organon, Teknica B.V., Boxtel, Pays-Bas). Toutes les 5 min, les choses mesurées sont enregistrées.

Des prémédications avec du midazolam 2 mg et du glycopyrrolate 0,2 mg ont été administrées aux patients par voie intramusculaire 1 h avant la chirurgie. Avant l'arrivée des patients au bloc opératoire, le rocuronium et le cisatracurium ont été préparés par une infirmière non impliquée dans cette étude. La seringue contenant chaque médicament à l'étude a été transmise à l'exécutant de cette étude en tant que statut de blindage de l'échelle. Les seringues de rocuronium et de cisatracurium s'utilisaient mutuellement. L'anesthésie a été induite avec du propofol 1,5-2,5 mg/kg, du rémifentanil 0,4-0,6 mcg/kg, puis maintenue avec une perfusion contrôlée ciblée (TCI) de propofol 5-10 mg/kg/h et de rémifentanil 0,05-2 mcg/kg/min. La pompe à perfusion (Orchestra Module DPS, Fresenius-Vial, Brezins, France) a été utilisée avec le modèle pharmacocinétique de Minto et Marshall pour le site d'effet TCI du rémifentanil et du propofol.

Le bras opposé contre le côté de l'opération a été utilisé pour la surveillance neuromusculaire et attaché au brassard du TOF-Watch®. Chaque médicament à l'étude a été administré au patient et la minuterie a démarré avec la surveillance du rapport T1/T4. Les électrodes de surface du nerf cubital placées au poignet et la stimulation du train de quatre (TOF) ont été utilisées comme réglage d'impulsions d'onde carrée supramaximales d'une durée de 200 μs, 2 Hz par 12 secondes. Les enquêteurs ont vérifié les temps au rapport TOF = 0 (début), 1er rapport TOF> 25 % (durée 25 %) et TOF 25-75 % (indice de récupération), temps de récupération de 90 % (TOF 25-90 %) sous total i.v. anesthésie (TIVA). Les enquêteurs ont également vérifié le taux de dose de secours supplémentaire administrée avec 10 % de la dose initiale de NMBA, le temps d'opération entre l'incision et le pansement chirurgical, le temps d'anesthésie entre l'entrée et la sortie de la salle d'opération. La température corporelle a été maintenue au-dessus de 35°C à l'aide d'une couverture d'air chaud. Le brassard de pression artérielle a été placé sur le bras opposé contre la surveillance TOF.

Événements indésirables et gestion :

Chez tous les patients, le niveau d'anesthésie a été évalué sur la base d'un score BIS de 40 à 60. L'hypertension modérée (> 120 % de la valeur initiale) ou l'hypotension (< 80 % de la valeur initiale) a été traitée en augmentant ou en diminuant le taux de perfusion de propofol avec un supplément de liquide. Les changements hémodynamiques sévères (pression systolique < 90 mmHg ou > 200 mmHg) ont été contrôlés par l'administration intraveineuse (IV) de phényléphrine 50 mcg ou de nicardipine 250 mcg à plusieurs reprises jusqu'à ce que l'état hémodynamique soit stable. De manière inattendue, en cas de hoquet ou de respiration autonome, une dose de secours supplémentaire de NMBA a été administrée au patient même si le rapport T1/T4 était inférieur à 25 %.

Analyses statistiques:

Toutes les données sont exprimées sous forme de moyennes ± écarts-types (ET), de nombres (pourcentages) ou de médianes (quartiles supérieur et inférieur), selon le cas. Les données entre les groupes ont été comparées à l'aide du test χ2, du test exact de Fisher, du test t indépendant ou du test U de Mann-Whitney, selon le cas. Pour évaluer la normalité des données, le test de Kolmogorov-Smirnov a été effectué sur l'ensemble de données. Selon une étude préliminaire, 24 patients seraient nécessaires dans chaque groupe avec une puissance de 0,9 et une erreur de type I de 0,05. En tenant compte d'un taux d'abandon de 10 %, les enquêteurs ont calculé que 27 patients seraient nécessaires pour chaque groupe. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le programme SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Une valeur P <0,05 était considérée comme statistiquement significative.