Optimal dos av kombination av Rocuronium och Cisatracurium (CRC)

Introduktion:

Rocuronium och cisatracurium är representativa neuromuskulära blockerande medel som används i stor utsträckning eftersom de förra har egenskaper av snabb insättande av toppeffekt och kort varaktighet av muskelavslappning relativt medan de senare har en jämförelsevis lång varaktighet av avslappningstid och bryts ned genom Hofmann-eliminering och esterhydrolys. En kombination av de två har en synergisk effekt kan också användas med antingen primingmetoden för snabb sekvensintubation. Det skulle bidra både till att bestämma den effektiva kombinationshastigheten kliniskt och att förutsäga de farmakokinetiska egenskaperna som avgör hur mycket den synergistiska effekten av denna kombination. Utredarna studerade om förutsägelsen är möjlig att ha en tillräcklig effekt av att reducera dosen när man kombinerar de två muskelavslappnande medlen genom att övervaka muskelavslappning under operation.

Material och metoder:

Denna studie genomfördes på 81 patienter som planerats för elektiv mastoidektomi och tympanoplastik efter att ha erhållit skriftligt informerat samtycke. Alla patienter inkluderade American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I-II, i åldern 20-60, BMI 20-30 kg/m2. Uteslutningskriterierna var följande: en historia av allergi mot studieläkemedlen, neuromuskulär sjukdom, graviditet eller amning, preoperativ medicinering av antipsykotika eller neuroleptika kända för att interagera med icke-depolariserande neuromuskulära blockerande medel (NMBA), serumkreatininnivå >1,2 mg/dL, levertransaminas >40 U/L. Antropometriska variabler som längd, vikt mättes på avdelningen före operationen. BMI beräknat som total kroppsvikt dividerat med höjden i kvadrat. Ideal kroppsvikt (IBW) beräknades med formeln Devine {50 kg + 2,3 × (höjd [tum]-60) för man och 45,5 kg + 2,3 × (höjd [tum]-60) för kvinna} och användes för att administrera NMBA för initial dos. Mager kroppsvikt (LBW) beräknades med formeln James {LBW (män) = (1,10 × Vikt (kg)) - 128 × ( Vikt2 / (100 × Höjd (m))2), (kvinnor) = (1,07 × Vikt(kg)) - 148 × ( Vikt2 / (100 × Höjd(m))2)}. Additiv dos av NMBA administrerades av LBW. Patienterna tilldelades slumpmässigt till varje grupp genom att öppna ett förseglat tilldelningskuvert. Varje grupp var intuberande dosgrupp (Grupp I, n=27) kombinerad ED95 rokuronium och ED95 cisatracurium, liten mängd reducerande grupp (Grupp S, n=27) reducerade 10 % av varje ED95 och stor mängd reducerande grupp (Grupp L, n= 27) reducerade 20 % av varje ED95.

Övervakning och medicinering:

I operationssalen utfördes övervakning av patienter med ett icke-invasivt blodtryck, pulsoximetri, elektrokardiografi, termometer, Bispectral Index (BIS VISTA Monitoring System; Aspect Medical Systems Inc, Norwood, MA, USA) och T1/T4-förhållande som användes TOF -Watch® (Organon, Teknica B.V., Boxtel, Nederländerna). Var 5:e minut registreras uppmätta saker.

Premedicinering med midazolam 2 mg och glykopyrrolat 0,2 mg administrerades till patienter intramuskulärt 1 timme före operationen. Innan patienterna anlände till operationssalen förbereddes rokuronium och cisatracurium av en sjuksköterska som inte var involverad i denna studie. Sprutan som innehöll varje studieläkemedel överfördes till utföraren av denna studie som status för att skydda vågen. Sprutorna med rocuronium och cisatracurium använde varandras sprutor. Anestesi inducerades med propofol 1,5-2,5 mg/kg, remifentanil 0,4-0,6 mcg/kg, upprätthölls därefter med målkontrollerad infusion (TCI) av propofol 5-10 mg/kg/timme och remifentanil 0,05-2 mcg/kg/min. Infusionspumpen (Orchestra Module DPS, Fresenius-Vial, Brezins, Frankrike) drevs med Mintos och Marshalls farmakokinetiska modell för effektställe-TCI för remifentanil och propofol.

Den motsatta armen mot operationssidan användes för neuromuskulär övervakning och fästes på armbrädan av TOF-Watch®. Varje studieläkemedel administrerades till patienten och timern startade med T1/T4-förhållandeövervakning. Ytelektroderna för ulnarnerven placerade vid handleden och Train-of-four-stimulering (TOF) användes som inställning av supramaximala fyrkantsvågsimpulser med 200 μs varaktighet, 2 Hz per 12 sek. Utredarna kontrollerade tider till TOF-förhållande=0 (Debut), 1:a TOF-förhållande >25 % (varaktighet 25 %) och TOF 25-75 % (återhämtningsindex), återhämtningstid på 90 % (TOF 25-90 %) under total i.v. anestesi (TIVA). Utredarna kontrollerade också graden av ytterligare räddningsdos administrerad med 10 % av den initiala NMBA-dosen, operationstid från snitt till kirurgiskt sårförband, anestesitid från att gå in till operationssalen. Kroppstemperaturen hölls över 35°C med användning av varmluftsfilt. Den arteriella tryckmanschetten placerades på motsatt arm mot TOF-övervakning.

Biverkningar och hantering:

Hos alla patienter bedömdes anestesinivån baserat på en BIS-poäng på 40-60. Måttlig hypertoni (>120 % av baslinjen) eller hypotoni (<80 % av baslinjen) behandlades genom att öka eller minska graden av propofolinfusion med vätsketillskott. Allvarlig hemodynamisk förändring (systoliskt tryck < 90 mmHg eller > 200 mmHg) kontrollerades genom intravenös (IV) administrering av fenylefrin 50 mcg eller nikardipin 250 mcg upprepade gånger tills det var hemodynamiskt stabilt. Oväntat, när hicka eller fristående andning visades, administrerades ytterligare räddningsdos av NMBA till patienten även om T1/T4-kvoten var lägre än 25 %.

Statistisk analys:

Alla data uttrycks som medelvärden ± standardavvikelser (SD), tal (procent), eller median (övre och nedre kvartiler), beroende på vad som är lämpligt. Data mellan grupperna jämfördes med χ2-testet, Fisher exakt-testet, oberoende t-testet eller Mann-Whitney U-testet, beroende på vad som var lämpligt. För att bedöma datanormalitet utfördes Kolmogorov-Smirnov-testet på datamängden. Enligt en preliminär studie skulle det krävas 24 patienter i varje grupp med en potens av 0,9 och ett typ I-fel på 0,05. Med hänsyn till en avhoppsfrekvens på 10 %, beräknade utredarna att 27 patienter skulle behövas för varje grupp. Alla statistiska analyser utfördes med programmet SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Ett P-värde <0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.