Kompletní mezokolická excize s ligací centrálních cév ve srovnání s konvenční chirurgií rakoviny tlustého střeva

Kolorektální karcinom je třetím nejčastějším lidským maligním epiteliálním nádorem a stále představuje druhou příčinu úmrtí na rakovinu ve Spojených státech a v Evropě.

Během několika posledních desetiletí došlo k významným zlepšením v léčbě pacientů s rakovinou tlustého střeva a konečníku. U karcinomu rekta přispěla úloha časnější diagnózy, zlepšeného předoperačního stagingu, neoadjuvantní terapie a totální mezorektální excize ke zlepšení výsledků z hlediska onkologie a zotavení pacienta. Z nich byl pravděpodobně nejdůležitější pro chirurga příchod totální mezorektální excize (TME).

Současný názor je, že nádory tlustého střeva se šíří hematogenními, lymfatickými a možná perineurálními cestami, přičemž lymfatické cévy anatomicky sledují arteriální zásobení. Současnou praxí je vyříznout část drenážního lymfatického řečiště, aby se přesně určilo stádium rakoviny a také se odstranily možné lymfatické metastázy.

V poslední době se významná debata soustředila na stupeň požadované lymfatické clearance; několik zpráv prokázalo lepší onkologické výsledky se širšími lymfovaskulárními resekcemi ve srovnání se současnou standardní praxí. Zda jsou tyto zlepšené výsledky sekundární k lepšímu výtěžku lymfatických uzlin nebo alternativnímu technickému účinku, nebylo dosud zjištěno.

Analogicky k totální mezorektální excizi (TME) u karcinomu rekta byla nedávno zavedena kompletní mezokolická excize pro kurativní léčbu karcinomu tlustého střeva. Stejně jako TME se i CME zaměřuje na kompletní en bloc clearance lymfatické drenáže tumoru obaleného intaktními fasciemi embryologického původu.

Na základě zkušeností s totální mezorektální excizí byla provedena další zkoumání důležitosti kompletní mezokolické excize a operace centrální vaskulární ligace pro rakovinu tlustého střeva porovnáním série vzorků kompletní mezokolické excize a centrální vaskulární ligace z Erlangenu v Německu se standardními excizemi z Leeds, United States. Království. Výtěžky lymfatických uzlin, tkáňová morfometrie a klasifikace roviny operace byly použity ke zkoumání rozdílů mezi technikami, které by mohly potenciálně vysvětlit relativní rozdíly v přežití.

Skupina z Erlangenu v Německu obhajovala CME ve spojení s centrální vaskulární ligací pro rakovinu tlustého střeva. Uvádí se, že kompletní mezokolická excize se liší od tradiční chirurgie rakoviny tlustého střeva tím, že je dosaženo mnohem radikálnější excize lymfovaskulárního pediklu a mezokolonu. Technika kompletní mezokolické excize navíc podporuje resekci vzorku s intaktním viscerálním peritoneem spolu s proximálním a distálním resekčním okrajem alespoň 10 cm. Arteriální zásobení postiženého segmentu střeva je odebíráno v jeho počátku z arteria mezenterica superior (pravý a příčný tračník) a aorty (levý tračník), což se popisuje jako centrální vaskulární ligace. Bylo prokázáno, že kompletní mezokolická excize vede ke zvýšenému odběru lymfatických uzlin a většímu množství mezokolické tkáně.

Při srovnání mezi Leedsovými a Erlangenskými jednotkami se ukázalo, že kompletní mezokolická excize vedla k téměř zdvojnásobení jak počtu získaných lymfatických uzlin, tak resekované oblasti mezenteria. Dánská studie však ukázala pouze 9% zvýšení výtěžnosti lymfatických uzlin.

Chirurgický koncept kompletní mezokolické excize představuje ostré oddělení nepoškozené viscerální fascie mezokolonu od parietální fascie peritonea a konečným cílem je mobilizace mezokolonu a přístup k příslušnému cévnímu svazku. Rozsah chirurgického zákroku závisí na lokalizaci samotného nádoru. V případě, že se nádor nachází v pravém tračníku vedle céka a vzestupného tračníku, znamená to i elevaci duodena a hlavy slinivky břišní (Kocherův manévr) a přístup k horní mezenterické žíle a tepně a jejím větvím. U nádorů levého tračníku je nutná mobilizace sigma a sestupného tračníku, totální oddělení od parietálního pobřišnice, uretry, varlat nebo ovariálních krevních cév a také oddělení od tukové tkáně ledvin.

Zjevně zlepšené výsledky s kompletní mezokolickou excizí musí být ještě potvrzeny formálním randomizovaným kontrolovaným studiem (RCT). Navrhovaná vysvětlení zjevných zlepšení jsou taková, že zvýšení výtěžnosti lymfatických uzlin umožňuje migraci stadia, že zvýšená výtěžnost lymfatických uzlin odstraňuje zdroj metastáz a že to nemá nic společného s lymfatickými cévami, ale je způsobeno zachováním neporušené pobřišnice.