Escisión completa del mesocólico con ligadura de vasos centrales en comparación con la cirugía convencional para el cáncer de colon

El cáncer colorrectal es el tercer tumor epitelial maligno humano más común y aún representa la segunda causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos y Europa.

Durante las últimas décadas, ha habido mejoras significativas en el tratamiento de pacientes con cáncer de colon y recto. En el cáncer de recto, el papel del diagnóstico más temprano, la mejora de la estadificación preoperatoria, la terapia neoadyuvante y la escisión total del mesorrecto han mejorado los resultados desde las perspectivas oncológica y de recuperación del paciente. De estos, podría decirse que el más importante para el cirujano fue el advenimiento de la escisión mesorrectal total (TME).

El pensamiento actual es que los tumores de colon se diseminan a través de rutas hematógenas, linfáticas y posiblemente perineurales, con los linfáticos anatómicamente siguiendo el suministro arterial. La práctica actual es extirpar una parte del lecho linfático que drena para clasificar con precisión el cáncer y también eliminar posibles metástasis linfáticas.

Recientemente, un debate significativo se ha centrado en el grado de limpieza linfática requerida; varios informes han demostrado mejores resultados oncológicos con resecciones linfovasculares más amplias en comparación con la práctica estándar actual. Aún no se ha determinado si estos mejores resultados son secundarios a un mejor rendimiento de los ganglios linfáticos o un efecto técnico alternativo.

En analogía con la escisión mesorrectal total (TME) para el cáncer de recto, recientemente se introdujo la escisión mesocólica completa para el tratamiento curativo del cáncer de colon. Al igual que la TME, la CME tiene como objetivo la eliminación completa en bloque del drenaje linfático del tumor envuelto en fascias intactas de origen embriológico.

Sobre la base de la experiencia de escisión mesorrectal total, se realizaron más investigaciones sobre la importancia de la escisión mesocólica completa y la cirugía de ligadura vascular central para el cáncer de colon mediante la comparación de una serie de muestras de escisión mesocólica completa y ligadura vascular central de Erlangen, Alemania, con escisiones estándar de Leeds, Estados Unidos. Reino. Los rendimientos de los ganglios linfáticos, la morfometría del tejido y la clasificación del plano de la cirugía se utilizaron para investigar las diferencias entre las técnicas que podrían explicar las diferencias relativas en la supervivencia.

El grupo de Erlangen en Alemania ha abogado por la CME junto con la ligadura vascular central para el cáncer de colon. Se informa que la escisión mesocólica completa difiere de la cirugía de cáncer de colon tradicional al lograr una escisión mucho más radical del pedículo linfovascular y el mesocolon. Además, la técnica de escisión mesocólica completa promueve la resección de la pieza con un peritoneo visceral intacto junto con márgenes de resección proximal y distal de al menos 10 cm. El suministro arterial al segmento de intestino afectado se toma en su origen de la arteria mesentérica superior (colon derecho y transverso) y la aorta (colon izquierdo), describiéndose como ligadura vascular central. Se ha demostrado que la escisión mesocólica completa conduce a una mayor recolección de ganglios linfáticos y más tejido mesocólico.

En una comparación entre las unidades de Leeds y Erlangen, se demostró que la escisión mesocólica completa llevó a casi duplicar tanto el número de ganglios linfáticos recuperados como el área de mesenterio resecado. Sin embargo, un estudio danés mostró solo un aumento del 9% en el rendimiento de los ganglios linfáticos.

El concepto quirúrgico de escisión mesocólica completa representa la separación nítida de la fascia visceral del mesocolon no dañada de la fascia parietal del peritoneo y el objetivo final es la movilización del mesocolon y el abordaje del haz vascular adecuado. El alcance de la intervención quirúrgica depende de la localización del propio tumor. En caso de que el tumor se localice en el colon derecho junto al ciego y colon ascendente, implica también la elevación del duodeno y la cabeza del páncreas (maniobra de Kocher) y el acceso a la vena y arteria mesentérica superior y sus ramas. Para tumores de colon izquierdo es necesaria la movilización de sigma y colon descendente, separación total del peritoneo parietal, uretra, vasos sanguíneos testiculares u ováricos, así como separación del tejido graso renal.

Los resultados aparentes mejorados con la escisión mesocólica completa aún no se han confirmado con un ensayo controlado aleatorio (ECA) formal. Las explicaciones propuestas para las mejoras aparentes son que el aumento del rendimiento de los ganglios linfáticos permite la migración de la etapa, que el aumento del rendimiento de los ganglios linfáticos elimina una fuente de metástasis y que no tiene nada que ver con los linfáticos sino que se debe a la preservación de un peritoneo intacto.