Fuldstændig mesokolisk excision med central karligering sammenlignet med konventionel kirurgi for tyktarmskræft

Kolorektal cancer er den tredje mest almindelige maligne epiteltumor hos mennesker og repræsenterer stadig den anden årsag til kræftdød i USA og Europa.

I løbet af de sidste par årtier er der sket betydelige forbedringer i behandlingen af ​​patienter med tyktarms- og endetarmskræft. I endetarmskræft har rollen som tidligere diagnose, forbedret præoperativ stadieinddeling, neoadjuverende terapi og total mesorektal excision forbedret resultater fra onkologiske og patientrestitutionsperspektiver. Af disse var nok den vigtigste for kirurgen fremkomsten af ​​Total Mesorectal Excision (TME).

Nuværende tankegang er, at tyktarmssvulster spredes via hæmatogene, lymfatiske og muligvis perineurale veje, hvor lymfesystemet anatomisk følger den arterielle forsyning. Nuværende praksis er at udskære en del af den drænende lymfeseng for nøjagtigt at iscenesætte kræften og også fjerne mulige lymfemetastaser.

For nylig har betydelig debat været centreret om graden af ​​lymfatisk clearance, der kræves; flere rapporter har vist forbedrede onkologiske resultater med bredere lymfvaskulære resektioner sammenlignet med nuværende standardpraksis. Hvorvidt disse forbedrede resultater er sekundære til forbedret lymfeknudeudbytte eller en alternativ teknisk effekt er endnu ikke blevet fastslået.

I analogi med total mesorektal excision (TME) for rektalcancer blev fuldstændig mesokolisk excision for nylig introduceret til helbredende behandling af tyktarmskræft. Ligesom TME sigter CME mod fuldstændig en bloc-rensning af lymfedrænagen af ​​tumoren indhyllet i intakte fascier af embryologisk oprindelse.

Baseret på erfaring med total mesorektal excision blev yderligere undersøgelser af vigtigheden af ​​fuldstændig mesokolisk excision og central vaskulær ligeringskirurgi for tyktarmskræft udført ved at sammenligne en række fuldstændig mesokolisk excision og central vaskulære ligeringsprøver fra Erlangen, Tyskland med standardudskæringer fra Leeds, United Kongerige. Lymfeknudeudbytte, vævsmorfometri og klassificering af operationsplanet blev brugt til at undersøge forskelle mellem de teknikker, der potentielt kunne forklare de relative forskelle i overlevelse.

Gruppen fra Erlangen i Tyskland har talt for CME i forbindelse med central vaskulær ligering for tyktarmskræft. Fuldstændig mesokolisk udskæring er rapporteret at adskille sig fra traditionel tyktarmskræftkirurgi ved at opnå en langt mere radikal udskæring af den lymfvaskulære pedikel og mesocolon. Derudover fremmer den komplette mesokoliske excisionsteknik resektion af prøven med en intakt visceral peritoneum sammen med proksimale og distale resektionsmargener på mindst 10 cm. Arteriel forsyning til det berørte segment af tarmen tages ved dets oprindelse fra den øvre mesenteriske arterie (højre og tværgående tyktarm) og aorta (venstre tyktarm), beskrevet som central vaskulær ligering. Fuldstændig mesokolisk excision har vist sig at føre til øget lymfeknudehøst og mere mesokolisk væv.

I en sammenligning mellem Leeds- og Erlangen-enhederne blev det vist, at fuldstændig mesokolisk udskæring førte til en næsten fordobling i både antallet af udtagne lymfeknuder og arealet af mesenteriet resekeret. En dansk undersøgelse viste dog kun en stigning på 9 % i lymfeknudeudbyttet.

Kirurgisk koncept for fuldstændig mesocolic excision repræsenterer skarp adskillelse af den ubeskadigede viscerale fascia af mesocolon fra parietal fascia af peritoneum, og slutmålet er mobilisering af mesocolon og tilgangen til det passende vaskulære bundt. Omfanget af kirurgisk indgreb afhænger af lokalisering af selve tumoren. I tilfælde af, at tumoren er placeret i højre tyktarm ved siden af ​​blindtarmen og opadgående tyktarm, indebærer det også en forhøjelse af tolvfingertarmen og hovedet af bugspytkirtlen (Kocher-manøvre) og adgang til den øvre mesenteriske vene og arterie og dens forgreninger. For tumorer i venstre tyktarm er mobilisering af sigma og nedadgående tyktarm nødvendig, total adskillelse fra parietal peritoneum, urethra, testikel- eller ovarieblodkar samt adskillelse fra nyrernes fedtvæv.

De tilsyneladende forbedrede resultater med fuldstændig mesokolisk excision er endnu ikke bekræftet med en formel Randomized Controlled Trial (RCT). Foreslåede forklaringer på de tilsyneladende forbedringer er, at stigende lymfeknudeudbytte tillader stadiemigrering, at øget lymfeknudeudbytte fjerner en kilde til metastaser, og at det ikke har noget at gøre med lymfeknuder, men skyldes bevarelsen af ​​en intakt peritoneum.