Excisão mesocólica completa com ligadura de vasos centrais em comparação com cirurgia convencional para câncer de cólon

O câncer colorretal é o terceiro tumor epitelial maligno humano mais comum e ainda representa a segunda causa de morte por câncer nos Estados Unidos e na Europa.

Nas últimas décadas, houve melhorias significativas no tratamento de pacientes com câncer de cólon e reto. No câncer retal, o papel do diagnóstico precoce, melhor estadiamento pré-operatório, terapia neoadjuvante e excisão total do mesorreto melhoraram os resultados do ponto de vista oncológico e de recuperação do paciente. Destes, sem dúvida o mais importante para o cirurgião foi o advento da Excisão Total do Mesorreto (TME).

O pensamento atual é que os tumores colônicos se espalham pelas vias hematogênica, linfática e possivelmente perineural, com os linfáticos seguindo anatomicamente o suprimento arterial. A prática atual é excisar uma proporção do leito linfático de drenagem para estadiar o câncer com precisão e também eliminar possíveis metástases linfáticas.

Recentemente, um debate significativo centrou-se no grau de depuração linfática necessário; vários relatórios demonstraram melhores resultados oncológicos com ressecções linfovasculares mais amplas em comparação com a prática padrão atual. Se esses resultados melhorados são secundários ao aumento do rendimento dos linfonodos ou um efeito técnico alternativo ainda não foi determinado.

Em analogia à excisão total do mesorreto (TME) para câncer retal, a excisão completa do mesocólico foi recentemente introduzida para o tratamento curativo do câncer de cólon. Assim como o TME, o CME visa a depuração completa em bloco da drenagem linfática do tumor envolto em fáscias intactas de origem embriológica.

Com base na experiência de excisão mesorretal total, investigações adicionais sobre a importância da excisão mesocólica completa e cirurgia de ligadura vascular central para câncer de cólon foram feitas comparando uma série de amostras de excisão mesocólica completa e ligadura vascular central de Erlangen, Alemanha, com excisões padrão de Leeds, Estados Unidos Reino. Os rendimentos de linfonodos, a morfometria do tecido e a classificação do plano da cirurgia foram usados ​​para investigar as diferenças entre as técnicas que poderiam potencialmente explicar as diferenças relativas na sobrevida.

O grupo de Erlangen, na Alemanha, defendeu a CME em conjunto com a ligadura vascular central para câncer de cólon. Relata-se que a excisão completa do mesocólico difere da cirurgia tradicional do câncer de cólon por alcançar uma excisão muito mais radical do pedículo linfovascular e do mesocólon. Além disso, a técnica de excisão mesocólica completa promove a ressecção do espécime com um peritônio visceral intacto juntamente com margens de ressecção proximal e distal de pelo menos 10 cm. O suprimento arterial para o segmento afetado do intestino é feito em sua origem a partir da artéria mesentérica superior (cólon direito e transverso) e da aorta (cólon esquerdo), descrito como ligadura vascular central. Foi demonstrado que a excisão completa do mesocólico leva ao aumento da colheita de linfonodos e a mais tecido mesocólico.

Em uma comparação entre as unidades Leeds e Erlangen, foi demonstrado que a excisão mesocólica completa quase dobrou o número de linfonodos recuperados e a área de mesentério ressecada. No entanto, um estudo dinamarquês mostrou apenas um aumento de 9% na produção de linfonodos.

O conceito cirúrgico de excisão mesocólica completa representa a separação nítida da fáscia visceral não danificada do mesocólon da fáscia parietal do peritônio e o objetivo final é a mobilização do mesocólon e a abordagem do feixe vascular apropriado. O escopo da intervenção cirúrgica depende da localização do próprio tumor. Caso o tumor esteja localizado no cólon direito próximo ao ceco e cólon ascendente, implica também na elevação do duodeno e da cabeça do pâncreas (manobra de Kocher) e acesso à veia e artéria mesentérica superior e seus ramos. Para tumores do cólon esquerdo, é necessária a mobilização do sigma e do cólon descendente, separação total do peritônio parietal, uretra, vasos sanguíneos testiculares ou ovarianos, bem como separação do tecido adiposo renal.

Os resultados aparentes melhorados com a excisão mesocólica completa ainda não foram confirmados com um Ensaio Controlado Randomizado (RCT) formal. As explicações propostas para as melhorias aparentes são que o aumento da produção linfonodal permite a migração de estágio, que o aumento da produção linfonodal remove uma fonte de metástases e que não tem nada a ver com linfáticos, mas é devido à preservação de um peritônio intacto.