Volledige mesocolische excisie met ligatie van het centrale vat in vergelijking met conventionele chirurgie voor darmkanker

Colorectale kanker is de op twee na meest voorkomende kwaadaardige epitheeltumor bij de mens en vertegenwoordigt nog steeds de tweede doodsoorzaak door kanker in de Verenigde Staten en Europa.

De behandeling van patiënten met darm- en endeldarmkanker is de afgelopen decennia aanzienlijk verbeterd. Bij endeldarmkanker hebben de rol van eerdere diagnose, verbeterde preoperatieve stadiëring, neoadjuvante therapie en totale mesorectale excisie verbeterde uitkomsten vanuit oncologisch en patiëntherstelperspectief. Hiervan was misschien wel de belangrijkste voor de chirurg de komst van totale mesorectale excisie (TME).

Het huidige denken is dat colontumoren zich verspreiden via hematogene, lymfatische en mogelijk perineurale routes, waarbij de lymfevaten anatomisch de arteriële toevoer volgen. De huidige praktijk is om een ​​deel van het drainerende lymfebed weg te snijden om de kanker nauwkeurig te stageren en ook om mogelijke lymfatische metastasen te verwijderen.

De laatste tijd is er veel discussie geweest over de vereiste mate van lymfatische klaring; verschillende rapporten hebben verbeterde oncologische resultaten aangetoond met bredere lymfovasculaire resecties in vergelijking met de huidige standaardpraktijk. Of deze verbeterde resultaten secundair zijn aan een verbeterde lymfeklieropbrengst of een alternatief technisch effect, is nog niet vastgesteld.

Naar analogie van totale mesorectale excisie (TME) bij endeldarmkanker is onlangs volledige mesocolische excisie geïntroduceerd voor de curatieve behandeling van darmkanker. Net als TME beoogt CME de volledige en bloc-klaring van de lymfedrainage van de tumor omhuld door intacte fascia's van embryologische oorsprong.

Op basis van ervaring met totale mesorectale excisie werd verder onderzoek gedaan naar het belang van complete mesocolische excisie en centrale vasculaire afbindingschirurgie voor darmkanker door een reeks complete mesocolische excisie- en centrale vasculaire afbindingsmonsters uit Erlangen, Duitsland, te vergelijken met standaard excisies uit Leeds, Verenigde Staten. Koninkrijk. Lymfeklieropbrengsten, weefselmorfometrie en indeling van het operatievlak werden gebruikt om verschillen tussen de technieken te onderzoeken die mogelijk de relatieve verschillen in overleving zouden kunnen verklaren.

De groep uit Erlangen in Duitsland heeft gepleit voor CME in combinatie met centrale vasculaire ligatie voor darmkanker. Volledige mesocolische excisie verschilt naar verluidt van traditionele darmkankerchirurgie door een veel radicalere excisie van de lymfovasculaire pedikel en het mesocolon te bereiken. Bovendien bevordert de volledige mesocolische excisietechniek resectie van het preparaat met een intact visceraal peritoneum samen met proximale en distale resectiemarges van ten minste 10 cm. Arteriële toevoer naar het getroffen darmsegment wordt aan de oorsprong genomen van de superieure mesenteriale slagader (rechter en transversale karteldarm) en de aorta (linker karteldarm), beschreven als centrale vasculaire ligatie. Er is aangetoond dat volledige mesocolische excisie leidt tot een verhoogde lymfeklieroogst en meer mesocolisch weefsel.

In een vergelijking tussen de Leeds- en Erlangen-eenheden werd aangetoond dat volledige mesocolische excisie leidde tot een bijna verdubbeling van zowel het aantal verwijderde lymfeklieren als het gebied van het mesenterium dat werd gereseceerd. Een Deense studie toonde echter slechts een toename van 9% in lymfeklieropbrengst.

Chirurgisch concept van volledige mesocolische excisie vertegenwoordigt een scherpe scheiding van de onbeschadigde viscerale fascia van mesocolon van pariëtale fascia van peritoneum en het einddoel is mobilisatie van mesocolon en de benadering van de juiste vaatbundel. De reikwijdte van chirurgische interventie hangt af van de lokalisatie van de tumor zelf. Als de tumor zich in de rechter dikke darm naast de blindedarm en de stijgende dikke darm bevindt, impliceert dit ook de verhoging van de twaalfvingerige darm en het hoofd van de pancreas (Kocher-manoeuvre) en toegang tot de bovenste mesenteriale ader en slagader en zijn vertakkingen. Voor tumoren van de linker dikke darm is mobilisatie van sigma en dalende dikke darm noodzakelijk, volledige scheiding van het pariëtale peritoneum, urethra, testiculaire of eierstokbloedvaten, evenals scheiding van het niervetweefsel.

De ogenschijnlijk verbeterde resultaten met volledige mesocolische excisie moeten nog worden bevestigd met een formele Randomized Controlled Trial (RCT). Voorgestelde verklaringen voor de schijnbare verbeteringen zijn dat toenemende lymfeklieropbrengst stadiummigratie mogelijk maakt, dat verhoogde lymfeklieropbrengst een bron van metastasen verwijdert en dat het niets te maken heeft met lymfevaten, maar te wijten is aan het behoud van een intact peritoneum.