Vollständige mesokolische Exzision mit zentraler Gefäßligatur im Vergleich zur konventionellen Operation bei Darmkrebs

Kolorektales Karzinom ist der dritthäufigste bösartige Epitheltumor beim Menschen und stellt immer noch die zweithäufigste Krebstodesursache in den Vereinigten Staaten und Europa dar.

In den letzten Jahrzehnten hat sich die Behandlung von Patienten mit Dickdarm- und Mastdarmkrebs erheblich verbessert. Beim Rektumkarzinom haben die Rolle einer früheren Diagnose, ein verbessertes präoperatives Staging, eine neoadjuvante Therapie und eine vollständige mesorektale Exzision die Ergebnisse aus Sicht der Onkologie und der Genesung des Patienten verbessert. Von diesen war wohl die wichtigste für den Chirurgen das Aufkommen der totalen mesorektalen Exzision (TME).

Gegenwärtig wird angenommen, dass sich Kolontumoren über hämatogene, lymphatische und möglicherweise perineurale Wege ausbreiten, wobei die Lymphgefäße anatomisch der arteriellen Versorgung folgen. Die derzeitige Praxis besteht darin, einen Teil des drainierenden Lymphbetts herauszuschneiden, um den Krebs genau einzustufen und auch mögliche lymphatische Metastasen zu beseitigen.

In letzter Zeit hat sich eine bedeutende Debatte auf den Grad der erforderlichen lymphatischen Clearance konzentriert; Mehrere Berichte haben verbesserte onkologische Ergebnisse mit breiteren lymphovaskulären Resektionen im Vergleich zur derzeitigen Standardpraxis gezeigt. Ob diese verbesserten Ergebnisse sekundär zu einem verbesserten Lymphknotenertrag oder einem alternativen technischen Effekt sind, wurde noch nicht festgestellt.

In Analogie zur totalen mesorektalen Exzision (TME) beim Rektumkarzinom wurde kürzlich die komplette mesokolische Exzision zur kurativen Behandlung des Dickdarmkrebses eingeführt. Wie TME zielt CME auf eine vollständige en-bloc-Entfernung des Lymphabflusses des Tumors ab, der von intakten Faszien embryologischen Ursprungs umhüllt ist.

Basierend auf der Erfahrung mit der totalen mesorektalen Exzision wurden weitere Untersuchungen zur Bedeutung der vollständigen mesokolischen Exzision und der zentralen Gefäßligatur bei Dickdarmkrebs durchgeführt, indem eine Reihe von Proben der vollständigen mesokolischen Exzision und der zentralen Gefäßligatur aus Erlangen, Deutschland, mit Standardexzisionen aus Leeds, USA, verglichen wurden Königreich. Lymphknotenerträge, Gewebemorphometrie und Einstufung der Operationsebene wurden verwendet, um Unterschiede zwischen den Techniken zu untersuchen, die möglicherweise die relativen Unterschiede im Überleben erklären könnten.

Die Gruppe aus Erlangen in Deutschland hat sich für CME in Verbindung mit zentraler Gefäßligatur bei Dickdarmkrebs ausgesprochen. Es wird berichtet, dass sich die vollständige mesokolische Exzision von der herkömmlichen Dickdarmkrebsoperation unterscheidet, indem eine weitaus radikalere Exzision des lymphovaskulären Pedikels und des Mesokolon erreicht wird. Darüber hinaus fördert die komplette mesokolische Exzisionstechnik die Resektion des Präparats mit einem intakten viszeralen Peritoneum zusammen mit proximalen und distalen Resektionsrändern von mindestens 10 cm. Die arterielle Versorgung des betroffenen Darmabschnitts erfolgt an seinem Ursprung aus der A. mesenterica superior (rechter und transversaler Dickdarm) und der Aorta (linker Dickdarm), was als zentrale Gefäßligatur bezeichnet wird. Es wurde gezeigt, dass eine vollständige mesokolische Exzision zu einer erhöhten Lymphknotenentnahme und mehr mesokolischem Gewebe führt.

In einem Vergleich zwischen den Einheiten in Leeds und Erlangen wurde gezeigt, dass die vollständige mesokolische Exzision zu einer fast Verdopplung sowohl der Anzahl der entfernten Lymphknoten als auch der Fläche des Mesenteriums führte. Eine dänische Studie zeigte jedoch nur eine Steigerung des Lymphknotenertrags um 9 %.

Das chirurgische Konzept der vollständigen mesokolischen Exzision stellt eine scharfe Trennung der unbeschädigten viszeralen Faszie des Mesokolons von der parietalen Faszie des Peritoneums dar, und das Endziel ist die Mobilisierung des Mesokolons und der Zugang zum entsprechenden Gefäßbündel. Der Umfang des chirurgischen Eingriffs hängt von der Lokalisation des Tumors selbst ab. Befindet sich der Tumor im rechten Kolon neben Caecum und Colon ascendens, bedeutet dies auch die Anhebung des Duodenums und des Pankreaskopfes (Kocher-Manöver) und den Zugang zur oberen Mesenterica-Vene und -Arterie und ihren Ästen. Bei Tumoren des linken Dickdarms ist eine Mobilisation von Sigma und Colon descendens erforderlich, eine vollständige Trennung von parietalem Peritoneum, Harnröhre, testikulären oder ovariellen Blutgefäßen sowie eine Trennung vom Nierenfettgewebe.

Die offensichtlich verbesserten Ergebnisse bei vollständiger mesokolischer Exzision müssen noch durch eine formelle randomisierte kontrollierte Studie (RCT) bestätigt werden. Vorgeschlagene Erklärungen für die offensichtlichen Verbesserungen sind, dass eine Erhöhung der Lymphknotenausbeute eine Stadienmigration ermöglicht, dass eine erhöhte Lymphknotenausbeute eine Quelle von Metastasen entfernt und dass dies nichts mit Lymphgefäßen zu tun hat, sondern auf die Erhaltung eines intakten Peritoneums zurückzuführen ist.