Escissione mesocolica completa con legatura dei vasi centrali rispetto alla chirurgia convenzionale per il cancro del colon

Il cancro del colon-retto è il terzo tumore epiteliale maligno umano più comune e rappresenta ancora la seconda causa di morte per cancro negli Stati Uniti e in Europa.

Negli ultimi decenni, ci sono stati miglioramenti significativi nel trattamento dei pazienti con tumori del colon e del retto. Nel cancro del retto, il ruolo della diagnosi precoce, il miglioramento della stadiazione preoperatoria, la terapia neoadiuvante e l'escissione totale del mesoretto hanno migliorato i risultati dal punto di vista oncologico e del recupero del paziente. Di questi, probabilmente il più importante per il chirurgo è stato l'avvento dell'escissione totale del mesoretto (TME).

Il pensiero corrente è che i tumori del colon si diffondano per via ematogena, linfatica e possibilmente perineurale, con i vasi linfatici che seguono anatomicamente l'apporto arterioso. La pratica corrente consiste nell'asportare una parte del letto linfatico drenante per stadiare accuratamente il cancro e anche per eliminare possibili metastasi linfatiche.

Recentemente, un dibattito significativo si è incentrato sul grado di clearance linfatica richiesto; diversi report hanno dimostrato migliori risultati oncologici con resezioni linfovascolari più ampie rispetto alla pratica standard corrente. Non è stato ancora accertato se questi migliori risultati siano secondari a una migliore resa dei linfonodi o a un effetto tecnico alternativo.

In analogia all'escissione totale del mesoretto (TME) per il cancro del retto, l'escissione completa del mesocolico è stata recentemente introdotta per il trattamento curativo del cancro del colon. Come la TME, la CME mira alla completa rimozione in blocco del drenaggio linfatico del tumore avvolto in fasce intatte di origine embrionale.

Sulla base dell'esperienza dell'escissione totale del mesoretto, ulteriori indagini sull'importanza dell'escissione mesocolica completa e della chirurgia della legatura vascolare centrale per il cancro del colon sono state condotte confrontando una serie di campioni di escissione mesocolica completa e legatura vascolare centrale provenienti da Erlangen, in Germania, con le escissioni standard di Leeds, Stati Uniti Regno. Le rese dei linfonodi, la morfometria dei tessuti e la classificazione del piano chirurgico sono state utilizzate per studiare le differenze tra le tecniche che potrebbero potenzialmente spiegare le differenze relative nella sopravvivenza.

Il gruppo di Erlangen in Germania ha sostenuto la CME in combinazione con la legatura vascolare centrale per il cancro del colon. Si dice che l'escissione mesocolica completa differisca dalla tradizionale chirurgia del cancro del colon ottenendo un'escissione molto più radicale del peduncolo linfovascolare e del mesocolon. Inoltre, la tecnica di escissione mesocolica completa favorisce la resezione del campione con un peritoneo viscerale intatto insieme a margini di resezione prossimale e distale di almeno 10 cm. L'apporto arterioso al segmento di intestino interessato è prelevato all'origine dall'arteria mesenterica superiore (colon destro e trasverso) e dall'aorta (colon sinistro), descritta come legatura vascolare centrale. È stato dimostrato che l'escissione completa del mesocolico porta a un aumento del raccolto di linfonodi e a più tessuto mesocolico.

In un confronto tra le unità di Leeds ed Erlangen, è stato dimostrato che l'escissione mesocolica completa ha portato a un quasi raddoppio sia del numero di linfonodi recuperati sia dell'area del mesentere resecato. Tuttavia, uno studio danese ha mostrato solo un aumento del 9% della resa dei linfonodi.

Il concetto chirurgico di escissione completa del mesocolon rappresenta la netta separazione della fascia viscerale intatta del mesocolon dalla fascia parietale del peritoneo e l'obiettivo finale è la mobilizzazione del mesocolon e l'approccio al fascio vascolare appropriato. La portata dell'intervento chirurgico dipende dalla localizzazione del tumore stesso. Nel caso in cui il tumore sia localizzato nel colon destro accanto al cieco e al colon ascendente, implica anche l'elevazione del duodeno e della testa del pancreas (manovra di Kocher) e l'accesso alla vena e all'arteria mesenterica superiore e ai suoi rami. Per i tumori del colon sinistro è necessaria la mobilizzazione del sigma e del colon discendente, la totale separazione dal peritoneo parietale, dall'uretra, dai vasi sanguigni testicolari o ovarici, nonché la separazione dal tessuto adiposo del rene.

Gli apparenti risultati migliori con l'escissione mesocolica completa devono ancora essere confermati con uno studio controllato randomizzato (RCT) formale. Le spiegazioni proposte per gli apparenti miglioramenti sono che l'aumento della resa dei linfonodi consente la migrazione degli stadi, che l'aumento della resa dei linfonodi rimuove una fonte di metastasi e che non ha nulla a che fare con i vasi linfatici ma è dovuto alla conservazione di un peritoneo intatto.