Komplett mesokolisk excision med central kärlligation jämfört med konventionell kirurgi för tjocktarmscancer

Kolorektal cancer är den tredje vanligaste mänskliga maligna epiteltumören och representerar fortfarande den andra orsaken till cancerdöd i USA och Europa.

Under de senaste decennierna har det skett betydande förbättringar i behandlingen av patienter med tjocktarmscancer och rektalcancer. Vid ändtarmscancer har rollen av tidigare diagnos, förbättrad preoperativ stadieindelning, neoadjuvant terapi och total mesorektal excision förbättrat resultat ur onkologiska och patientåterhämtningsperspektiv. Av dessa var utan tvekan den viktigaste för kirurgen tillkomsten av Total Mesorectal Excision (TME).

Nuvarande tänkande är att tjocktarmstumörer sprids via hematogena, lymfatiska och möjligen perineurala vägar, där lymfan anatomiskt följer den arteriella tillförseln. Nuvarande praxis är att skära ut en del av den dränerande lymfbädden för att korrekt iscensätta cancern och även avlägsna eventuella lymfmetastaser.

Nyligen har betydande debatt kretsat kring graden av lymfatisk clearance som krävs; flera rapporter har visat förbättrade onkologiska resultat med bredare lymfvaskulära resektioner jämfört med nuvarande standardpraxis. Huruvida dessa förbättrade resultat är sekundära till förbättrat lymfkörtelutbyte eller en alternativ teknisk effekt har ännu inte fastställts.

I analogi med total mesorektal excision (TME) för rektalcancer introducerades nyligen fullständig mesokolisk excision för botande behandling av tjocktarmscancer. Liksom TME, syftar CME till fullständig en bloc-rensning av lymfdräneringen av tumören inkapslad i intakta fascier av embryologiskt ursprung.

Baserat på erfarenhet av total mesorektal excision gjordes ytterligare undersökningar av betydelsen av fullständig mesokolisk excision och central kärlligationskirurgi för tjocktarmscancer genom att jämföra en serie kompletta mesokolexcisions- och centrala vaskulära ligeringsprover från Erlangen, Tyskland med standardexcisioner från Leeds, United Rike. Lymfkörtelutbyten, vävnadsmorfometri och gradering av operationsplanet användes för att undersöka skillnader mellan teknikerna som potentiellt skulle kunna förklara de relativa skillnaderna i överlevnad.

Gruppen från Erlangen i Tyskland har förespråkat för CME i samband med central vaskulär ligering för tjocktarmscancer. Fullständig mesokolisk excision rapporteras skilja sig från traditionell tjocktarmscancerkirurgi genom att uppnå en mycket mer radikal excision av den lymfovaskulära pedikeln och mesokolonet. Dessutom främjar den kompletta mesokoliska excisionstekniken resektion av provet med en intakt visceral peritoneum tillsammans med proximala och distala resektionsmarginaler på minst 10 cm. Arteriell tillförsel till det drabbade segmentet av tarmen tas vid dess ursprung från den övre mesenteriska artären (höger och tvärgående kolon) och aorta (vänster kolon), som beskrivs som central vaskulär ligering. Fullständig mesokolisk excision har visat sig leda till ökad lymfkörtelskörd och mer mesokolisk vävnad.

I en jämförelse mellan Leeds- och Erlangen-enheterna visades det att fullständig mesokolisk excision ledde till en nästan fördubbling av både antalet hämtade lymfkörtlar och arean av mesenteriet som resekerades. En dansk studie visade dock endast en ökning på 9 % i lymfkörtelutbytet.

Kirurgisk koncept med fullständig mesokolisk excision representerar skarp separation av den oskadade viscerala fascian av mesocolon från parietal fascia av peritoneum och slutmålet är mobilisering av mesocolon och tillvägagångssättet till lämpligt kärlknippe. Omfattningen av kirurgiskt ingrepp beror på lokaliseringen av själva tumören. Om tumören är lokaliserad i den högra kolon bredvid blindtarmen och tjocktarmen, innebär det också en höjning av tolvfingertarmen och huvudet av bukspottkörteln (Kocher-manöver) och tillgång till den övre mesenteriska venen och artären och dess grenar. För tumörer i vänster tjocktarm är mobilisering av sigma och nedåtgående tjocktarm nödvändig, total separation från parietal bukhinnan, urinröret, testiklarna eller äggstockarnas blodkärl, samt separation från njurens fettvävnad.

De uppenbara förbättrade resultaten med fullständig mesokolisk excision har ännu inte bekräftats med en formell Randomized Controlled Trial (RCT). Föreslagna förklaringar till de uppenbara förbättringarna är att ökat lymfkörtelutbyte tillåter stadiemigrering, att ökat lymfkörtelutbyte tar bort en källa till metastaser och att det inte har något med lymfkörteln att göra utan beror på bevarandet av en intakt bukhinna.