Excision mésocolique complète avec ligature des vaisseaux centraux par rapport à la chirurgie conventionnelle du cancer du côlon

Le cancer colorectal est la troisième tumeur épithéliale maligne humaine la plus fréquente et représente toujours la deuxième cause de décès par cancer aux États-Unis et en Europe.

Au cours des dernières décennies, il y a eu des améliorations significatives dans le traitement des patients atteints de cancers du côlon et du rectum. Dans le cancer du rectum, le rôle d'un diagnostic plus précoce, l'amélioration de la stadification préopératoire, le traitement néoadjuvant et l'exérèse mésorectale totale ont amélioré les résultats du point de vue oncologique et du rétablissement du patient. Parmi ceux-ci, sans doute le plus important pour le chirurgien était l'avènement de l'excision mésorectale totale (TME).

La pensée actuelle est que les tumeurs du côlon se propagent par les voies hématogène, lymphatique et éventuellement périneurale, les lymphatiques suivant anatomiquement l'apport artériel. La pratique actuelle consiste à exciser une partie du lit lymphatique drainant pour stadifier avec précision le cancer et également éliminer les éventuelles métastases lymphatiques.

Récemment, un débat important s'est centré sur le degré de clairance lymphatique requis; plusieurs rapports ont démontré une amélioration des résultats oncologiques avec des résections lymphovasculaires plus larges par rapport à la pratique standard actuelle. Que ces résultats améliorés soient secondaires à un meilleur rendement des ganglions lymphatiques ou à un autre effet technique n'a pas encore été déterminé.

Par analogie avec l'excision mésorectale totale (ETM) pour le cancer du rectum, l'excision mésocolique complète a été récemment introduite pour le traitement curatif du cancer du côlon. Comme l'ETM, l'EMC vise la clairance complète en bloc du drainage lymphatique de la tumeur enveloppée dans des fascias intacts d'origine embryologique.

Sur la base de l'expérience d'excision mésorectale totale, d'autres enquêtes sur l'importance de l'excision mésocolique complète et de la chirurgie de ligature vasculaire centrale pour le cancer du côlon ont été effectuées en comparant une série d'excisions mésocoliques complètes et d'échantillons de ligature vasculaire centrale d'Erlangen, en Allemagne, à des excisions standard de Leeds, aux États-Unis. Royaume. Les rendements des ganglions lymphatiques, la morphométrie des tissus et le classement du plan chirurgical ont été utilisés pour étudier les différences entre les techniques qui pourraient potentiellement expliquer les différences relatives de survie.

Le groupe d'Erlangen en Allemagne a plaidé pour la CME en conjonction avec la ligature vasculaire centrale pour le cancer du côlon. L'exérèse mésocolique complète diffère de la chirurgie traditionnelle du cancer du côlon en réalisant une excision beaucoup plus radicale du pédicule lymphovasculaire et du mésocôlon. De plus, la technique d'exérèse mésocolique complète favorise la résection de l'échantillon avec un péritoine viscéral intact ainsi que des marges de résection proximale et distale d'au moins 10 cm. L'apport artériel au segment affecté de l'intestin est prélevé à son origine à partir de l'artère mésentérique supérieure (côlon droit et transverse) et de l'aorte (côlon gauche), décrite comme une ligature vasculaire centrale. Il a été démontré que l'excision mésocolique complète entraîne une augmentation de la récolte des ganglions lymphatiques et davantage de tissu mésocolique.

Dans une comparaison entre les unités de Leeds et d'Erlangen, il a été montré que l'excision mésocolique complète entraînait un quasi-doublement du nombre de ganglions lymphatiques récupérés et de la surface du mésentère réséqué. Cependant, une étude danoise n'a montré qu'une augmentation de 9% du rendement des ganglions lymphatiques.

Le concept chirurgical d'excision mésocolique complète représente une séparation nette du fascia viscéral non endommagé du mésocôlon du fascia pariétal du péritoine et l'objectif final est la mobilisation du mésocôlon et l'approche du faisceau vasculaire approprié. La portée de l'intervention chirurgicale dépend de la localisation de la tumeur elle-même. Dans le cas où la tumeur est située dans le côlon droit à côté du caecum et du côlon ascendant, cela implique également l'élévation du duodénum et de la tête du pancréas (manœuvre de Kocher) et l'accès à la veine et à l'artère mésentérique supérieure et à ses branches. Pour les tumeurs du côlon gauche, une mobilisation du sigma et du côlon descendant est nécessaire, une séparation totale du péritoine pariétal, de l'urètre, des vaisseaux sanguins testiculaires ou ovariens, ainsi qu'une séparation du tissu adipeux rénal.

Les résultats apparemment améliorés avec l'excision mésocolique complète doivent encore être confirmés par un essai contrôlé randomisé (ECR) formel. Les explications proposées pour les améliorations apparentes sont que l'augmentation du rendement des ganglions lymphatiques permet la migration des stades, que l'augmentation du rendement des ganglions lymphatiques supprime une source de métastases et que cela n'a rien à voir avec les lymphatiques mais est dû à la préservation d'un péritoine intact.