Полное удаление мезоободочной кишки с перевязкой центрального сосуда по сравнению с традиционной хирургией рака толстой кишки

Колоректальный рак является третьей наиболее распространенной злокачественной эпителиальной опухолью человека и до сих пор является второй причиной смерти от рака в Соединенных Штатах и ​​Европе.

За последние несколько десятилетий произошли значительные улучшения в лечении пациентов с раком толстой и прямой кишки. При раке прямой кишки роль ранней диагностики, улучшенного предоперационного стадирования, неоадъювантной терапии и тотального мезоректального иссечения улучшили результаты с точки зрения онкологии и выздоровления пациента. Из них, возможно, наиболее важным для хирурга было появление тотальной мезоректальной эксцизии (ТМЭ).

В настоящее время считается, что опухоли толстой кишки распространяются гематогенным, лимфатическим и, возможно, периневральным путями, при этом лимфатические сосуды анатомически следуют артериальному кровоснабжению. Текущая практика заключается в иссечении части дренирующего лимфатического русла для точного определения стадии рака, а также для устранения возможных лимфатических метастазов.

В последнее время серьезные дебаты были сосредоточены на степени необходимого лимфатического клиренса; в нескольких сообщениях продемонстрировано улучшение онкологических исходов при более широких лимфоваскулярных резекциях по сравнению с текущей стандартной практикой. Являются ли эти улучшенные результаты вторичными по отношению к увеличению выхода лимфатических узлов или альтернативному техническому эффекту, еще не установлено.

По аналогии с тотальной мезоректальной эксцизией (ТМЭ) при раке прямой кишки недавно было введено полное мезоректальное иссечение для радикального лечения рака толстой кишки. Как и TME, CME направлен на полное очищение единым блоком лимфатического оттока опухоли, окруженной интактными фасциями эмбриологического происхождения.

Основываясь на опыте тотальной мезоректальной эксцизии, дальнейшие исследования важности полной мезоободочной резекции и лигирования центральных сосудов при раке толстой кишки были проведены путем сравнения серии образцов полной мезоректальной эксцизии и лигирования центральных сосудов из Эрлангена, Германия, со стандартными иссечениями из Лидса, США. Королевство. Выход лимфатических узлов, морфометрия ткани и классификация плоскости операции использовались для изучения различий между методами, которые потенциально могли бы объяснить относительные различия в выживаемости.

Группа из Эрлангена в Германии выступала за CME в сочетании с лигированием центральных сосудов при раке толстой кишки. Сообщается, что полное иссечение мезоободочной кишки отличается от традиционной хирургии рака толстой кишки тем, что достигается гораздо более радикальное иссечение лимфоваскулярной ножки и брыжейки толстой кишки. Кроме того, методика полной мезоободочной эксцизии способствует резекции препарата с интактной висцеральной брюшиной вместе с проксимальным и дистальным краями резекции не менее 10 см. Артериальное снабжение пораженного сегмента кишечника происходит от верхней брыжеечной артерии (правая и поперечная ободочная кишка) и аорты (левая ободочная кишка), что описывается как перевязка центральных сосудов. Было показано, что полное иссечение мезоободочной кишки приводит к увеличению сбора лимфатических узлов и большему количеству ткани мезоободочной кишки.

При сравнении единиц Лидса и Эрлангена было показано, что полное иссечение брыжейки ободочной кишки привело к почти удвоению как количества извлеченных лимфатических узлов, так и площади резецированной брыжейки. Тем не менее, датское исследование показало лишь 9%-ное увеличение выхода лимфатических узлов.

Хирургическая концепция полной мезоободочной резекции представляет собой резкое отделение неповрежденной висцеральной фасции брыжейки толстой кишки от париетальной фасции брюшины с конечной целью мобилизации брыжейки толстой кишки и доступа к соответствующему сосудистому пучку. Объем оперативного вмешательства зависит от локализации самой опухоли. В случае, если опухоль расположена в правой ободочной кишке рядом со слепой и восходящей ободочной кишкой, это также предполагает элевацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы (маневр Кохера) и доступ к верхней брыжеечной вене и артерии и ее ветвям. При опухолях левой ободочной кишки необходима мобилизация сигмы и нисходящей ободочной кишки, тотальное отделение от париетальной брюшины, уретры, сосудов яичка или яичника, а также отделение от жировой ткани почки.

Очевидное улучшение результатов при полном удалении брыжейки ободочной кишки еще предстоит подтвердить в официальном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ). Предлагаемые объяснения очевидных улучшений заключаются в том, что увеличение выхода лимфатических узлов делает возможной миграцию стадии, что увеличение выхода лимфатических узлов устраняет источник метастазов и что это не имеет ничего общего с лимфатическими сосудами, а связано с сохранением интактной брюшины.