Fullstendig mesokolisk eksisjon med sentral karligering sammenlignet med konvensjonell kirurgi for tykktarmskreft

Kolorektal kreft er den tredje vanligste maligne epitelsvulsten hos mennesker og representerer fortsatt den andre årsaken til kreftdød i USA og Europa.

I løpet av de siste tiårene har det vært betydelige forbedringer i behandlingen av pasienter med tykktarms- og endetarmskreft. Ved endetarmskreft har rollen som tidligere diagnose, forbedret preoperativ iscenesettelse, neoadjuvant terapi og total mesorektal eksisjon forbedret resultater fra onkologiske og pasientrestitusjonsperspektiver. Av disse var uten tvil den viktigste for kirurgen fremkomsten av Total Mesorectal Excision (TME).

Dagens tenkning er at tykktarmssvulster sprer seg via hematogene, lymfatiske og muligens perineurale ruter, med lymfesystemet anatomisk etter arteriell tilførsel. Dagens praksis er å fjerne en del av den drenerende lymfesengen for nøyaktig å iscenesette kreften og også fjerne mulige lymfemetastaser.

Nylig har betydelig debatt sentrert seg om graden av lymfatisk clearance som kreves; flere rapporter har vist forbedrede onkologiske utfall med bredere lymfvaskulære reseksjoner sammenlignet med gjeldende standardpraksis. Hvorvidt disse forbedrede resultatene er sekundære til forbedret lymfeknuteutbytte eller en alternativ teknisk effekt er ennå ikke fastslått.

I analogi med total mesorektal eksisjon (TME) for rektalkreft ble fullstendig mesokolisk eksisjon nylig introdusert for kurativ behandling av tykktarmskreft. I likhet med TME, tar CME sikte på fullstendig en bloc fjerning av lymfedrenasjen av svulsten innhyllet i intakte fascier av embryologisk opprinnelse.

Basert på erfaring med total mesorektal eksisjon, ble ytterligere undersøkelser av betydningen av fullstendig mesokolisk eksisjon og sentralvaskulær ligasjonskirurgi for tykktarmskreft gjort ved å sammenligne en serie komplette mesokoliske eksisjons- og sentralvaskulære ligasjonsprøver fra Erlangen, Tyskland med standardeksisjoner fra Leeds, United Kongedømme. Lymfeknuteutbytte, vevsmorfometri og gradering av operasjonsplanet ble brukt for å undersøke forskjeller mellom teknikkene som potensielt kunne forklare de relative forskjellene i overlevelse.

Gruppen fra Erlangen i Tyskland har tatt til orde for CME i forbindelse med sentralvaskulær ligering for tykktarmskreft. Fullstendig mesokolisk eksisjon er rapportert å skille seg fra tradisjonell tykktarmskreftkirurgi ved å oppnå en langt mer radikal eksisjon av lymfovaskulær pedikkel og mesokolon. I tillegg fremmer den komplette mesokoliske eksisjonsteknikken reseksjon av prøven med en intakt visceral peritoneum sammen med proksimale og distale reseksjonsmarginer på minst 10 cm. Arteriell tilførsel til det berørte segmentet av tarmen tas ved opprinnelsen fra den øvre mesenteriske arterie (høyre og transversal kolon) og aorta (venstre kolon), beskrevet som sentral vaskulær ligering. Fullstendig mesokolisk eksisjon har vist seg å føre til økt lymfeknutehøst og mer mesokolisk vev.

I en sammenligning mellom Leeds- og Erlangen-enhetene ble det vist at fullstendig mesokolisk eksisjon førte til en nesten dobling i både antall lymfeknuter som ble hentet ut og arealet av mesenteriet resekert. En dansk studie viste imidlertid kun 9 % økning i lymfeknuteutbytte.

Kirurgisk konsept med fullstendig mesokolisk eksisjon representerer skarp separasjon av den uskadede viscerale fascia av mesocolon fra parietal fascia av peritoneum, og sluttmålet er mobilisering av mesocolon og tilnærmingen til den passende vaskulære bunten. Omfanget av kirurgisk inngrep avhenger av lokalisering av selve svulsten. I tilfelle at svulsten er lokalisert i høyre tykktarm ved siden av blindtarmen og ascendensende tykktarm, innebærer det også heving av tolvfingertarmen og bukspyttkjertelens hode (Kocher-manøver) og tilgang til den øvre mesenteriske venen og arterien og dens grener. For svulster i venstre tykktarm er mobilisering av sigma og synkende tykktarm nødvendig, total separasjon fra parietal peritoneum, urinrør, testikkel- eller ovarieblodkar, samt separasjon fra nyrefettvevet.

De tilsynelatende forbedrede resultatene med fullstendig mesokolisk eksisjon er ennå ikke bekreftet med en formell Randomized Controlled Trial (RCT). Foreslåtte forklaringer på de tilsynelatende forbedringene er at økende lymfeknuteutbytte tillater stadiemigrasjon, at økt lymfeknuteutbytte fjerner en kilde til metastaser, og at det ikke har noe med lymfatiske forhold å gjøre, men skyldes bevaring av en intakt peritoneum.