EPO2-A: Hodnocení preoxygenace u morbidní obezity: Vliv polohové a přetlakové ventilace (EPO2-A)

Prevalence obezity v populaci roste. Rostoucí počet obézních pacientů tedy potřebuje chirurgické zákroky. Tito pacienti mají ve srovnání s neobézními pacienty čtyřnásobně vyšší riziko, že budou trpět závažnými komplikacemi v souvislosti se zajištěním dýchacích cest. To se vysvětluje zvýšeným výskytem obtíží s ventilací a intubací obézních. Čas, který má lékař k dispozici na zvládnutí dýchacích cest, je definován dobou nehypoxické apnoe. Tyto časové úseky jsou závislé na zásobách kyslíku pacienta, které jsou závislé na funkční reziduální kapacitě (FRC) a jeho spotřebě kyslíku. U neobézního pacienta umožňuje normální předoxygenace trvající tři minuty při 100 % kyslíku dobu nehypoxické apnoe (saturace kyslíkem > 90 %) 8,9 minuty. Pro morbidně obézní je však tato doba zkrácena na méně než tři minuty.

Hlavním cílem preoxygenace je zvýšit alveolární parciální tlak kyslíku dostupného v plicním objemu na konci výdechu. Toho lze dosáhnout nahrazením dusíku v alveolu kyslíkem a zvýšením plicních zásob, FRC. Bylo prokázáno, že FRC po navození anestezie se u obézních sníží na polovinu. Toto snížení je vysvětleno sníženou hrudní poddajností a zvýšením atelektázy závislých oblastí plic v důsledku více cefalické polohy bránice.

Pro prodloužení doby nehypoxické apnoe u obézní populace byly popsány různé předoxygenační metody. Někteří navrhli předoxygenační strategie s pacientem ve vzpřímené poloze (plážové křeslo). Je to poloha odvozená od rampované polohy popsané jako nejlepší pro vizualizaci glottis obézních pacientů. Jiní navrhovali pre-oxygenační strategie s pozitivní tlakovou ventilací, ale současně byla studována pouze poloha vleže.

Individuálně jsou tyto techniky předběžného okysličování lepší než kombinace polohy vleže na zádech a bez přetlaku. Studie skutečně prokázaly, že poloha plážového křesla (odvozená z rampové polohy) nebo přetlaková předoxygenace v poloze na zádech zkrátila dobu potřebnou k dosažení uspokojivé předběžné okysličení (frakce kyslíku na konci výdechu > 0,9) a delší doba nehypoxické apnoe. Sill, tyto strategie nebyly nikdy kombinovány ve stejném protokolu.

Poloha plážového křesla bez přetlakové ventilace se stala standardem péče, protože je to poloha, která umožňuje nejlepší výhled na glottis. Ačkoli to bylo ukázáno Boycem a kol. že obrácená Trendelenburgova poloha a ne plážové křeslo prodloužilo dobu nehypoxické apnoe, dobu zotavení a minimální saturaci dosaženou ve srovnání s polohou na zádech. Domníváme se, že je výhodné použít obrácenou Trendelenburgovu polohu k optimalizaci doby nehypoxické apnoe. Naše hypotéza je skutečně taková, že na bránici bude menší tlak ve srovnání s polohou plážového uhlí.

Studie realizovaná naší skupinou (EPO2-PV) hodnotila laboratorně vliv tří poloh (Reverse Trendelenburg, plážové křeslo a vleže) a dvou ventilačních strategií (spontánní ventilace s pozitivním tlakem nebo bez něj) na morbidně obézní FRC. Výsledky ukázaly statisticky významný rozdíl na FRC po předoxygenaci s přetlakem ve srovnání s předoxygenací bez přetlaku, a to bez ohledu na polohu. Navíc pro obě ventilační strategie výsledky prokázaly statisticky významnou převahu mezi FRC získanými po pre-oxygenaci v obráceném Trendelenburgově směru ve srovnání s plážovým lehátkem a polohou na zádech. U polohy plážového křesla nebylo prokázáno žádné zlepšení.

Současná studie se tedy pokusí korelovat výsledky FRC získané v laboratoři ve skutečné době nehypoxické apnoe na operačním sále. Tento výzkumný design se pokouší u pacienta v celkové anestezii pro bariatrické operace porovnat vliv preoxygenace pozitivním tlakem a obrácenou Trendelenburgovou polohou na dobu nehypoxické apnoe ve srovnání se skutečným standardem péče, polohou plážového lehátka bez přetlakové ventilace.