EPO2-A : Évaluation de la pré-oxygénation dans l'obésité morbide : effet de la position et de la ventilation à pression positive (EPO2-A)

La prévalence de l'obésité dans la population augmente. Ainsi, un nombre croissant de patients obèses ont besoin d'interventions chirurgicales. Ces patients ont un risque quatre fois plus élevé de souffrir de complications graves liées à la gestion de leurs voies respiratoires par rapport aux patients non obèses. Cela s'explique par une augmentation de l'incidence des difficultés de ventilation et d'intubation des obèses. Le temps dont dispose le clinicien pour gérer les voies respiratoires est défini par le temps d'apnée non hypoxique. Ces laps de temps sont dépendants des stocks d'oxygène du patient, qui sont dépendants de la capacité résiduelle fonctionnelle (FRC) et de sa consommation d'oxygène. Pour un patient non obèse, une pré-oxygénation normale de trois minutes à 100% d'oxygène permet un temps d'apnée non hypoxique (saturation en oxygène > 90%) de 8,9 minutes. Cependant, pour les obèses morbides, ce temps est réduit à moins de trois minutes.

L'objectif majeur de la pré-oxygénation est d'augmenter la pression partielle alvéolaire d'oxygène disponible dans le volume pulmonaire en fin d'expiration. Cela peut se faire en remplaçant l'azote des alvéoles par de l'oxygène et en augmentant les stocks pulmonaires, les FRC. Il a été démontré que la CRF après l'induction de l'anesthésie est réduite de moitié chez les obèses. Cette réduction s'explique par une diminution de la compliance thoracique et une augmentation de l'atélectasie des régions pulmonaires dépendantes du fait d'une position plus céphalique du diaphragme.

Diverses méthodes de pré-oxygénation ont été décrites pour prolonger le temps d'apnée non hypoxique dans la population obèse. Certains proposaient des stratégies de pré-oxygénation avec le patient en position tête haute (chaise de plage). C'est une position dérivée de la position rampe décrite comme la meilleure pour visualiser la glotte des patients obèses. D'autres ont proposé des stratégies de pré-oxygénation avec ventilation à pression positive, mais seule la décubitus dorsal a été étudié concomitamment.

Individuellement, ces techniques de pré-oxygénation sont supérieures à la combinaison du décubitus dorsal et de l'absence de pression positive. En effet, des études ont démontré que la position transat (dérivée de la rampe) ou la pré-oxygénation à pression positive en décubitus dorsal diminuait le temps nécessaire pour obtenir une pré-oxygénation satisfaisante (Fraction d'oxygène en fin d'expiration >0,9) et une temps d'apnée non hypoxique plus long. Pourtant, ces stratégies n'ont jamais été combinées dans un même protocole.

La position transat sans ventilation à pression positive est devenue la norme de soins car c'est la position qui permet la meilleure vision de la glotte. Cependant, il a été démontré par Boyce et coll. que la position de Trendelenburg inversé, et non la chaise longue, augmentait le temps d'apnée non hypoxique, le temps de récupération et la saturation minimale obtenue par rapport à la position couchée. Nous pensons qu'il y a un avantage à utiliser la position de Trendelenburg inversé pour optimiser le temps d'apnée non hypoxique. En effet, notre hypothèse est qu'il y aura moins de pression sur le diaphragme par rapport à la position beach char.

Une étude réalisée par notre groupe (EPO2-PV) a évalué l'effet de trois positions (Reverse Trendelenburg, chaise de plage et décubitus dorsal) et de deux stratégies de ventilation (ventilation spontanée avec ou sans pression positive) sur des CRF obèses morbides en laboratoire. Les résultats ont montré une différence statistiquement significative sur la CRF après une pré-oxygénation avec pression positive par rapport à la pré-oxygénation sans pression positive, et ce quelle que soit la position. De plus, pour les deux stratégies de ventilation, les résultats ont démontré une supériorité statistiquement significative entre la CRF obtenue après pré-oxygénation en Trendelenburg inversé par rapport à la chaise longue et à la décubitus dorsal. Aucune amélioration n'a été montrée avec la position de chaise de plage.

Ainsi, la présente étude tentera de corréler les résultats de la CRF obtenus en laboratoire au temps réel d'apnée non hypoxique au bloc opératoire. Ce plan de recherche tente de comparer, chez un patient recevant une anesthésie générale pour des chirurgies bariatriques, l'effet de la pré-oxygénation avec pression positive et de la position de Trendelenburg inversée, sur le temps d'apnée non hypoxique par rapport à la norme de soins réelle, position de chaise de plage sans ventilation à pression positive.