EPO2-A: Avaliação da Pré-Oxigenação na Obesidade Mórbida: Efeito da Posição e Ventilação com Pressão Positiva (EPO2-A)

A prevalência de obesidade na população está aumentando. Assim, um número crescente de pacientes obesos necessita de intervenções cirúrgicas. Esses pacientes têm um risco quatro vezes maior de sofrer complicações graves em relação ao manejo das vias aéreas em comparação com pacientes não obesos. Isso se explica pelo aumento da incidência de dificuldade na ventilação e intubação dos obesos. O tempo disponível para o clínico administrar a via aérea é definido pelo tempo de apnéia não hipóxica. Este lapso de tempo é dependente dos estoques de oxigênio do paciente, que são dependentes da capacidade residual funcional (CRF) e de seu consumo de oxigênio. Para um paciente não obeso, uma pré-oxigenação normal de três minutos a 100% de oxigênio permite um tempo de apnéia não hipóxica (saturação de oxigênio > 90%) de 8,9 minutos. No entanto, para os obesos mórbidos, esse tempo é reduzido para menos de três minutos.

O principal objetivo da pré-oxigenação é aumentar a pressão parcial alveolar de oxigênio disponível no volume pulmonar expiratório final. Isso pode ser feito substituindo o nitrogênio no alvéolo por oxigênio e aumentando os estoques pulmonares, a CRF. Foi demonstrado que a CRF após a indução anestésica é reduzida pela metade para obesos. Essa redução é explicada pela diminuição da complacência torácica e aumento das atelectasias das regiões pulmonares dependentes devido a uma posição mais cefálica do diafragma.

Vários métodos de pré-oxigenação foram descritos para prolongar o tempo de apnéia não hipóxica na população obesa. Alguns propuseram estratégias de pré-oxigenação com o paciente na posição de cabeça erguida (cadeira de praia). É uma posição derivada da posição em rampa descrita como a melhor para visualizar a glote dos pacientes obesos. Outros propuseram estratégias de pré-oxigenação com ventilação com pressão positiva, mas apenas a posição supina foi estudada concomitantemente.

Individualmente, essas técnicas de pré-oxigenação são superiores à combinação de posição supina e sem pressão positiva. De fato, estudos demonstraram que a posição da cadeira de praia (derivada da posição em rampa) ou a pré-oxigenação com pressão positiva na posição supina diminuíram o tempo necessário para obter uma pré-oxigenação satisfatória (fração expiratória final de oxigênio >0,9) e uma maior tempo de apnéia não hipóxica. Ainda assim, essas estratégias nunca foram combinadas no mesmo protocolo.

A posição da cadeira de praia sem ventilação com pressão positiva tornou-se o padrão de cuidado porque é a posição que permite a melhor visualização da glote. No entanto, foi mostrado por Boyce e cols. que a posição de Trendelenburg reversa, e não a cadeira de praia, aumentou o tempo de apnéia não hipóxica, o tempo de recuperação e a saturação mínima obtida em comparação com a posição supina. Achamos que há uma vantagem em usar a posição de Trendelenburg reversa para otimizar o tempo de apnéia não hipóxica. De fato, nossa hipótese é que haverá menos pressão no diafragma em comparação com a posição do beach char.

Um estudo realizado por nosso grupo (EPO2-PV) avaliou o efeito de três posições (Trendelenburg reverso, cadeira de praia e supino) e duas estratégias de ventilação (ventilação espontânea com ou sem pressão positiva) na CRF de obesos mórbidos em laboratório. Os resultados mostraram diferença estatisticamente significativa na CRF após uma pré-oxigenação com pressão positiva em comparação com a pré-oxigenação sem pressão positiva, e isso independente da posição. Além disso, para ambas as estratégias de ventilação, os resultados demonstraram uma superioridade estatisticamente significativa entre a CRF obtida após a pré-oxigenação em Trendelenburg reverso em comparação com a cadeira de praia e a posição supina. Nenhuma melhora foi mostrada com a posição da cadeira de praia.

Dessa forma, o presente estudo tentará correlacionar os resultados da CRF obtidos em laboratório com o tempo real de apnéia não hipóxica na sala cirúrgica. Este desenho de pesquisa tenta comparar, em pacientes recebendo anestesia geral para cirurgias bariátricas, o efeito da pré-oxigenação com pressão positiva e a posição de Trendelenburg reversa, no tempo de apnéia não hipóxica em comparação com o padrão atual de atendimento, posição de cadeira de praia sem ventilação com pressão positiva.