EPO2-A: Valutazione della pre-ossigenazione nell'obesità patologica: effetto della posizione e della ventilazione a pressione positiva (EPO2-A)

La prevalenza dell'obesità nella popolazione è in aumento. Così un numero crescente di pazienti obesi necessita di interventi chirurgici. Questi pazienti hanno un rischio quattro volte maggiore di soffrire di gravi complicanze in relazione alla gestione delle loro vie aeree rispetto ai pazienti non obesi. Ciò è spiegato da una maggiore incidenza di difficoltà con la ventilazione e l'intubazione degli obesi. Il tempo a disposizione del clinico per gestire le vie aeree è definito dal tempo di apnea non ipossica. Questo lasso di tempo dipende dalle scorte di ossigeno del paziente, che dipendono dalla capacità funzionale residua (FRC) e dal suo consumo di ossigeno. Per un paziente non obeso, una normale preossigenazione di tre minuti al 100% di ossigeno consente un tempo di apnea non ipossica (saturazione di ossigeno > 90%) di 8,9 minuti. Tuttavia, per i patologicamente obesi, questo tempo è ridotto a meno di tre minuti.

L'obiettivo principale della pre-ossigenazione è aumentare la pressione parziale alveolare dell'ossigeno disponibile nel volume polmonare di fine espirazione. Questo può essere fatto sostituendo l'azoto nell'alveolo con l'ossigeno e aumentando le scorte polmonari, la FRC. È stato dimostrato che la FRC dopo l'induzione dell'anestesia è dimezzata per gli obesi. Questa riduzione è spiegata da una diminuita compliance toracica e da un aumento dell'atelettasia delle regioni polmonari dipendenti a causa di una posizione più cefalica del diaframma.

Sono stati descritti vari metodi di pre-ossigenazione per prolungare il tempo di apnea non ipossica nella popolazione obesa. Alcune strategie di preossigenazione proposte con il paziente in posizione a testa alta (sdraio). E' una posizione derivata dalla posizione a rampa descritta come la migliore per visualizzare la glottide dei pazienti obesi. Altri hanno proposto strategie di preossigenazione con ventilazione a pressione positiva, ma solo la posizione supina è stata studiata in concomitanza.

Individualmente, queste tecniche di pre-ossigenazione sono superiori alla combinazione di posizione supina e nessuna pressione positiva. Infatti, gli studi hanno dimostrato che la posizione della sedia a sdraio (derivata dalla posizione a rampa) o la pre-ossigenazione a pressione positiva in posizione supina diminuivano il tempo necessario per ottenere una pre-ossigenazione soddisfacente (Frazione di ossigeno di fine espirazione >0,9) e una tempo di apnea non ipossico più lungo. Tuttavia, queste strategie non sono mai state combinate nello stesso protocollo.

La posizione della sedia a sdraio senza ventilazione a pressione positiva è diventata lo standard di cura perché è la posizione che consente la migliore visione della glottide. Tuttavia, è stato dimostrato da Boyce e coll. che la posizione di Trendelenburg inverso, e non la sedia a sdraio, ha aumentato il tempo di apnea non ipossica, il tempo di recupero e la saturazione minima ottenuta rispetto alla posizione supina. Riteniamo che sia vantaggioso utilizzare la posizione di Trendelenburg inversa per ottimizzare il tempo di apnea non ipossica. Infatti, la nostra ipotesi è che ci sarà meno pressione sul diaframma rispetto alla posizione del salmerino.

Uno studio realizzato dal nostro gruppo (EPO2-PV) ha valutato l'effetto di tre posizioni (Reverse Trendelenburg, sedia a sdraio e supino) e due strategie di ventilazione (ventilazione spontanea con o senza pressione positiva) su FRC patologicamente obesi in laboratorio. I risultati hanno mostrato una differenza statisticamente significativa sulla FRC dopo una pre-ossigenazione con pressione positiva rispetto alla pre-ossigenazione senza pressione positiva, e ciò indipendentemente dalla posizione. Inoltre, per entrambe le strategie di ventilazione, i risultati hanno dimostrato una superiorità statisticamente significativa tra la FRC ottenuta dopo la pre-ossigenazione in Trendelenburg inverso rispetto alla sedia a sdraio e alla posizione supina. Nessun miglioramento è stato mostrato con la posizione della sedia a sdraio.

In tal modo, il presente studio cercherà di correlare i risultati FRC ottenuti in laboratorio nel tempo effettivo di apnea non ipossica in sala operatoria. Questo disegno di ricerca cerca di confrontare, in pazienti sottoposti ad anestesia generale per chirurgia bariatrica, l'effetto della pre-ossigenazione con pressione positiva e della posizione di Trendelenburg inverso, sul tempo di apnea non ipossica rispetto all'attuale standard di cura, posizione su sedia a sdraio senza ventilazione a pressione positiva.