Vliv dexmedetomidinu a lidokainu na spotřebu opioidů při laparoskopické resekci střeva

Úvod: Spotřebu opioidních analgetik a jejich nežádoucí účinky lze minimalizovat použitím kombinace opioidních analgetik a analgetik s odlišným mechanismem účinku. Výzkumníci použijí opioidní analgetikum fentanyl samotný nebo v kombinaci s dexmedetomidinem nebo lidokainem. Dexmedetomidin je agonista alfa 2 adrenergních receptorů a používá se stále více během anestezie pro své anestetické a analgetické účinky, protože udržuje duševní stav a snižuje spotřebu analgetik. Lidokain je lokální anestetikum a antiarytmikum, které také snižuje spotřebu opioidů.

Účastníci plánované na laparoskopickou resekci střeva budou rozděleni do tří skupin: v první skupině budou účastníci dostávat jednotlivé bolusy fentanylu, ve druhé skupině budou účastníci dostávat kontinuální infuzi lidokainu a jednotlivé bolusy fentanylu a v třetí skupině budou účastníci dostávat kontinuální infuzi dexmedetomidinu a jednotlivé bolusy fentanylu.

Hypotéza: Účastníci s intraoperační infuzí dexmedetomidinu nebo lidokainu budou potřebovat méně bolusů fentanylu během operace a méně opioidních analgetik po operaci ve srovnání s těmi, kteří dostanou pouze bolusy fentanylu. Očekává se lepší kognitivní funkce po operaci u účastníků dostávajících infuzi dexmedetomidinu. U všech skupin bude minimální výskyt neuropatické bolesti kvůli minimálnímu chirurgickému poranění periferních nervů.

Odůvodnění: Lidokain a dexmedetomidin jsou analgetika s odlišným mechanismem účinku ve srovnání s opioidními analgetiky. Jejich použití během operace snižuje spotřebu opioidů intra- a pooperačně. Dexmedetomidin má příznivý vliv na kognitivní funkce, a proto vyšetřovatelé očekávají zachování kognitivních funkcí u účastníků po operaci. Vzhledem k minimálnímu chirurgickému poranění, a tedy minimální pravděpodobnosti poranění periferního nervu, očekávají výzkumníci nízký výskyt neuropatické bolesti ve všech skupinách.

Metody: Výzkumníci zahrnou do studie 60 účastníků ve věku 35 až 85 let, ASA 2 - 3 (Americká společnost anesteziologů, ASA) podstupujících plánovanou laparoskopickou resekci střeva. Účastníci budou náhodně rozděleni do tří skupin. V první skupině budou během operace adimistrovány bolusy fentanylu, ve druhé bude k fentanylu přidána infuze lidokainu a ve třetí bude k fentanylu přidána infuze dexmedetomidinu. Vyšetřovatelé zaznamenají spotřebu opioidů během operace a dva dny po operaci. Vyšetřovatelé použijí mini mentální test pro hodnocení kognitivních funkcí před operací a při pooperačním převozu účastníka na chirurgické oddělení, aby prozkoumali vliv používaných analgetik na kognitivní funkce. Dva měsíce po operaci bude míra neuropatické bolesti hodnocena pomocí dotazníku bolesti. Data budou statisticky vyhodnocena.

Očekávané výsledky: Účastníci s intraoperační infuzí lidokainu a dexmedetomidinu budou během operace a po ní potřebovat méně opioidních analgetik ve srovnání se skupinou s pouze bolusy fentanylu. U účastníků s infuzí dexmedetomidinu vyšetřovatelé očekávají lepší kognitivní funkce po operaci. Vzhledem k minimálnímu chirurgickému poranění periferních nervů se ve všech skupinách očekává nízký výskyt neuropatické bolesti.

Design studie a metody Kritéria zařazení: V naší studii budou řešitelé zahrnuti pacienti ve věku 35 až 85 let, ASA 2-3 (podle klasifikace Americké společnosti anesteziologů), podstupující plánovanou laparoskopickou resekci střeva na Klinice břišní chirurgie Univerzitní lékařské centrum v Lublani. Zahrnutí účastníci podepíší souhlas s účastí ve studii po přesném vysvětlení a rozhovoru, stejně jako souhlas s anestezií a chirurgickým zákrokem.

Kritéria vyloučení: Účastníci s alergiemi na agonisty alfa 2 receptorů, nekontrolovanou arteriální hypertenzí, atrioventrikulární blokádou 2. a 3. stupně, alkoholici a nelegálními drogami, pacienti s klinicky významnými neurologickými, kardiovaskulárními, respiračními (CHOPN, emfyzém), ledvinami, játry a gastrointestinálním traktem onemocnění, budou z naší studie vyloučeny. Vyšetřovatelé také vyloučí těhotné ženy a pacienty mladší 18 let vzhledem k jejich fyziologickým zvláštnostem.

Sběr dat: Účastníci budou na operaci připraveni jako obvykle dle operačního protokolu. Kognitivní funkce se před operací zhodnotí mini mentálním testem.

Po zavedení periferní žilní linky bude indukce provedena analgetikem fentanylem (2 mcg/kg) a sedativním propofolem (1,5-2,5 mg/kg). Pro snadnější intubaci bude použito svalové relaxancium rokuronium (0,6 mg/kg; standardní dávka). Účastníci budou řízeni mechanickou ventilací s dechovými objemy 6-8 ml/kg. Anestezie bude udržována intravenózním anestetikem propofol v dávkách mezi 4 - 6 mg/kg/h podle hodnoty bispektrálního indexu (bispektrální index, BIS, Vista), který bude udržován mezi 40 a 55, interval vhodný pro chirurgickou hloubku anestezie . Normotermie a normokapnie budou zachovány. Prostřednictvím Hotline budou tekutiny ohřáty na 39°C, bude měřena tělesná teplota a vydechovaný CO2. Střední arteriální krevní tlak bude udržován v rozmezí ± 25 % výchozí hodnoty. Když průměrný arteriální krevní tlak klesne o více než 25 % od výchozí hodnoty, použije se bolus vazoaktivního léku.

Kromě standardního monitorování (elektrokardiogram, pulzní oxymetrie, nepřímý management krevního tlaku, kapnometrie) využijí vyšetřovatelé k měření bolesti monitorování ANI (analgesia nociception index). Hodnoty ANI budou udržovány mezi 50 a 70 a mezi těmito hodnotami je zajištěna dobrá analgezie. Svalová relaxace bude měřena pomocí TOF (train of four) a bude udržována na úrovni hluboké svalové relaxace, tedy TOF 0 a PTC 1 - 2 (posttetanický počet).

Před operací vyšetřovatelé náhodně rozdělí účastníky do tří skupin, které budou rozlišovat podle použité analgezie. Všichni účastníci dostanou intravenózní bolus fentanylu (2 mcg/kg, standardní dávka) před incizí. Všichni dostanou bolus fentanylu, když ANI během operace klesne pod 50 (2 mcg/kg, doporučená standardní dávka, první skupina). Účastníci ve druhé skupině dostanou infuzi lidokainu (1,5 mg/kg/h) a účastníci třetí skupiny infuzi dexmedetomidinu (0,5 µg/kg/h). Během operace bude měřena spotřeba fentanylu a propofolu. Infuze lidokainu a dexmedetomidinu bude ukončena 10 minut před koncem operace. Infuze propofolu bude zastavena na konci poslední sutury. Po operaci dostanou všichni účastníci pooperační infuzi piritramidu podávanou s PCA (analgezie pro kontrolu pacienta). Pokud bude bolest podle vizuální analogové škály (VAS) vyšší než 3, bude účastníkům podán bolus periferně působícího analgetika nebo opioidu (paracetamol, metamizol, piritramid). VAS bude přehodnocen dva dny po operaci, stejně jako spotřeba jiných opioidů a jiných analgetik. Kognitivní funkce budou vyhodnoceny opět druhý den mini mentálním testem, nebo při převozu účastníka na chirurgické oddělení s vysazením opioidů a až bude afebrilní. Neuropatická bolest bude hodnocena pomocí dotazníku bolesti dva měsíce po operaci.

Statistická analýza: Shromážděná data budou prezentována pomocí deskriptivních statistik, jako je průměr, medián a směrodatná odchylka. Užívání opioidů a dalších analgetik bude porovnáno pomocí párového Studentova t-testu nebo jiných vhodných neparametrických testů (např. ANOVA), v závislosti na typu použitých dat.

Korelace různých faktorů bude stanovena pomocí Pearsonova/Spearmanova korelačního koeficientu. Odchylka od normální distribuce dat bude testována chí-kvadrát testem. Prediktivní hodnota bude stanovena pomocí logistické regrese.

Očekávané výsledky: Vyšetřovatelé předpokládají, že u účastníků, kteří dostávali infuzi lidokainu nebo dexmedetomidinu během operace a následující dva dny, bude nižší spotřeba opioidů ve srovnání s účastníky, kteří dostávali pouze bolusy fentanylu. U účastníků s intraoperační infuzí dexmedetomidinu vyšetřovatelé očekávají zachování kognitivních funkcí. Nízký výskyt neuropatické bolesti se očekává dva měsíce po operaci ve všech skupinách z důvodu minimálního poranění periferních nervů během operace.