Invloed van dexmedetomidine en lidocaïne op het gebruik van opioïden bij laparoscopische darmresectie

Inleiding: Het gebruik van opioïde analgetica en hun bijwerkingen kunnen worden geminimaliseerd door de combinatie van opioïde analgetica en analgetica met verschillende werkingsmechanismen. De onderzoekers zullen het opioïde analgeticum fentanyl alleen of in combinatie met dexmedetomidine of lidocaïne gebruiken. Dexmedetomidine is alfa-2-adrenerge receptoragonist en wordt steeds vaker gebruikt tijdens anesthesie vanwege de verdovende en analgetische effecten, omdat het de mentale toestand behoudt en de consumptie van analgetica vermindert. Lidocaïne is een lokaal anestheticum en anti-aritmicum dat ook het gebruik van opioïden vermindert.

De deelnemers die ingepland zijn voor laparoscopische darmresectie worden in drie groepen verdeeld: in de eerste groep krijgen de deelnemers enkelvoudige bolussen fentanyl, in de tweede groep krijgen de deelnemers een continu infuus van lidocaïne en enkelvoudige bolussen fentanyl, en in de derde groep krijgen de deelnemers een continue infusie van dexmedetomidine en enkelvoudige bolussen van fentanyl.

Hypothese: Deelnemers met intraoperatieve infusie van dexmedetomidine of lidocaïne zullen tijdens de operatie minder fentanylbolussen nodig hebben en minder opioïde analgetica na de operatie in vergelijking met degenen die alleen fentanylbolussen krijgen. Een betere cognitieve functie na de operatie wordt verwacht bij deelnemers die dexmedetomidine-infusie krijgen. Er zal een minimale incidentie zijn van neuropathische pijn vanwege minimaal chirurgisch letsel van perifere zenuwen in alle groepen.

Motivering: Lidocaïne en dexmedetomidine zijn analgetica met een ander werkingsmechanisme dan opioïde analgetica. Het gebruik ervan tijdens de operatie vermindert het gebruik van opioïden tijdens en na de operatie. Dexmedetomidine heeft een gunstig effect op de cognitieve functie en daarom verwachten de onderzoekers een behouden cognitieve functie bij deelnemers na de operatie. Vanwege minimaal chirurgisch letsel en dus minimale kans op perifere zenuwbeschadiging, verwachten de onderzoekers een lage incidentie van neuropathische pijn in alle groepen.

Methoden: De onderzoekers zullen 60 deelnemers aan het onderzoek opnemen, tussen 35 en 85 jaar oud, ASA 2 - 3 (American Society of Anesthesiologists, ASA) die een geplande laparoscopische darmresectie ondergaan. De deelnemers worden willekeurig verdeeld over drie groepen. In de eerste groep worden tijdens de operatie fentanylbolussen toegediend, in de tweede groep wordt aan fentanyl een infuus van lidocaïne toegevoegd en in de derde groep wordt aan fentanyl het infuus van dexmedetomidine toegevoegd. De onderzoekers registreren het opioïdengebruik tijdens de operatie en twee dagen na de operatie. De onderzoekers zullen een mini-mentale test gebruiken voor evaluatie van de cognitieve functie vóór de operatie en bij de overdracht van de deelnemer postoperatief naar de chirurgische afdeling, om de invloed van gebruikte analgetica op de cognitieve functie te onderzoeken. Twee maanden na de operatie wordt de mate van neuropathische pijn beoordeeld met een pijnvragenlijst. De gegevens worden statistisch geëvalueerd.

Verwachte resultaten: Deelnemers met intraoperatieve infusie van lidocaïne en dexmedetomidine zullen tijdens en na de operatie minder opioïde analgetica nodig hebben in vergelijking met de groep met alleen fentanyl bolussen. De onderzoekers verwachten een betere cognitieve functie na de operatie bij deelnemers met dexmedetomidine-infusie. Vanwege de minimale chirurgische verwonding van de perifere zenuwen wordt in alle groepen een lage incidentie van neuropathische pijn verwacht.

Onderzoeksopzet en -methoden Opnamecriteria: In ons onderzoek zullen de onderzoekers patiënten opnemen in de leeftijd van 35 tot 85 jaar, ASA 2-3 (volgens de classificatie van de American Society of Anesthesiologists), die een geplande laparoscopische darmresectie ondergaan op de afdeling Abdominale Chirurgie van het Universitair Medisch Centrum Ljubljana. Inbegrepen deelnemers ondertekenen de consensus voor deelname aan de studie na exacte uitleg en gesprek, evenals de consensus voor anesthesie en chirurgie.

Uitsluitingscriteria: deelnemers met allergieën voor alfa-2-receptoragonisten, ongecontroleerde arteriële hypertensie, 2e en 3e graads atrioventriculair blok, misbruik van alcohol en illegale drugs, patiënten met klinisch belangrijke neurologische, cardiovasculaire, respiratoire (COPD, emfyseem), nier-, lever- en gastro-intestinale ziekte, zullen worden uitgesloten van onze studie. De onderzoekers zullen ook zwangere vrouwen en patiënten jonger dan 18 jaar uitsluiten vanwege hun fysiologische bijzonderheden.

Gegevensverzameling: De deelnemers worden zoals gebruikelijk voorbereid op de operatie volgens het operatieprotocol. De cognitieve functie wordt vóór de operatie beoordeeld met een mini-mentale test.

Na het inbrengen van de perifere veneuze lijn wordt de inductie uitgevoerd met pijnstiller fentanyl (2 mcg/kg) en kalmerend propofol (1,5-2,5 mg/kg). Om de intubatie te vergemakkelijken, wordt het spierontspannende rocuronium gebruikt (0,6 mg/kg; standaarddosis). De deelnemers worden gecontroleerd mechanisch beademd met teugvolumes van 6-8 ml/kg. De anesthesie wordt gehandhaafd met intraveneus anestheticum propofol in doses tussen 4 - 6 mg/kg/uur volgens de bispectrale indexwaarde (bispectrale index, BIS, Vista), die tussen 40 en 55 wordt gehouden, het interval dat geschikt is voor de chirurgische diepte van de anesthesie . Normothermie en normocapnie blijven behouden. De vloeistoffen worden via Hotline opgewarmd tot 39°C, de lichaamstemperatuur en uitgeademde CO2 worden gemeten. De gemiddelde arteriële bloeddruk zal binnen ± 25% basislijnwaarde worden gehouden. Wanneer de gemiddelde arteriële bloeddruk meer dan 25% zal dalen ten opzichte van de basislijnwaarde, zal een bolus van een vasoactief geneesmiddel worden gebruikt.

Naast de standaard monitoring (elektrocardiogram, pulsoximetrie, indirect bloeddrukbeheer, capnometrie), zullen de onderzoekers ANI-monitoring (analgesia nociception index) gebruiken voor de pijnmeting. ANI-waarden worden gehandhaafd tussen 50 en 70 en tussen die waarden wordt goede pijnstilling gegeven. Spierontspanning wordt gemeten met TOF (trein van vier) en wordt gehandhaafd op het niveau van diepe spierontspanning, dat wil zeggen TOF 0 en PTC 1 - 2 (posttetanische telling).

Voorafgaand aan de operatie zullen de onderzoekers de deelnemers randomiseren in de drie groepen, die zullen worden onderscheiden op basis van de gebruikte analgesie. Alle deelnemers krijgen vóór de incisie een intraveneuze bolus van fentanyl (2 mcg/kg, standaarddosis). Ze krijgen allemaal een bolus fentanyl wanneer de ANI tijdens de operatie onder de 50 zakt (2 mcg/kg, aanbevolen standaarddosis, eerste groep). Deelnemers aan de tweede groep krijgen een infuus met lidocaïne (1,5 mg/kg/u) en deelnemers aan de derde groep krijgen een infuus met dexmedetomidine (0,5 µg/kg/u). Tijdens de operatie wordt het gebruik van fentanyl en propofol gemeten. De infusie van lidocaïne en dexmedetomidine wordt 10 minuten voor het einde van de operatie stopgezet. Propofol-infusie wordt gestopt aan het einde van de laatste hechting. Na de operatie krijgen alle deelnemers een postoperatief infuus met piritramide, toegediend met PCA (patiëntcontrole-analgesie). Als de pijn volgens de visuele analoge schaal (VAS) meer dan 3 zal zijn, krijgen de deelnemers een bolus van het perifeer werkende analgeticum of opioïde (paracetamol, metamizol, piritramide). VAS wordt twee dagen na de operatie opnieuw geëvalueerd, evenals het gebruik van andere opioïden en andere analgetica. De cognitieve functie zal opnieuw worden geëvalueerd op de tweede dag met een mini-mentale test, of bij de overbrenging van de deelnemer naar de chirurgische afdeling met stopzetting van de opioïden en wanneer ze koortsvrij zijn. Neuropathische pijn wordt twee maanden na de operatie geëvalueerd met de pijnvragenlijst.

Statistische analyse: verzamelde gegevens worden gepresenteerd met behulp van beschrijvende statistieken zoals gemiddelde, mediaan en standaarddeviatie. Het gebruik van de opioïden en andere analgetica zal worden vergeleken met behulp van een gepaarde Student t-test of andere geschikte niet-parametrische tests (bijv. ANOVA), afhankelijk van het type gegevens dat wordt gebruikt.

De correlatie van verschillende factoren zal worden bepaald met behulp van de Pearson/Spearman-correlatiecoëfficiënt. Afwijking van de normale verdeling van gegevens wordt getest met een chikwadraattoets. Voorspellende waarde zal worden bepaald met behulp van logistische regressie.

Verwachte resultaten: De onderzoekers gaan ervan uit dat deelnemers die tijdens de operatie en de volgende twee dagen lidocaïne- of dexmedetomidine-infusie krijgen, minder opioïden zullen gebruiken in vergelijking met deelnemers die alleen fentanyl-bolussen kregen. Bij deelnemers met intraoperatieve infusie van dexmedetomidine verwachten de onderzoekers dat de cognitieve functie behouden blijft. Lage incidentie van neuropathische pijn wordt verwacht twee maanden na de operatie in alle groepen vanwege minimale perifere zenuwbeschadiging tijdens de operatie.