Influência da Dexmedetomidina e da Lidocaína no Consumo de Opioides na Ressecção Intestinal Laparoscópica

Introdução: O consumo de analgésicos opioides e seus efeitos colaterais podem ser minimizados com a combinação de analgésicos opioides e analgésicos com mecanismo de ação diferente. Os investigadores usarão o analgésico opioide fentanil sozinho ou em combinação com dexmedetomidina ou lidocaína. A dexmedetomidina é um agonista dos receptores alfa 2 adrenérgicos e é cada vez mais utilizada durante a anestesia devido aos seus efeitos anestésicos e analgésicos, pois preserva o estado mental e diminui o consumo de analgésicos. A lidocaína é um anestésico local e antiarrítmico que também diminui o consumo de opioides.

Os participantes agendados para ressecção intestinal laparoscópica serão divididos em três grupos: no primeiro grupo, os participantes receberão bolus únicos de fentanil, no segundo grupo, os participantes receberão infusão contínua de lidocaína e bolus únicos de fentanil, e no terceiro grupo, os participantes receberão infusão contínua de dexmedetomidina e bolus únicos de fentanil.

Hipótese: Os participantes com infusão intraoperatória de dexmedetomidina ou lidocaína precisarão de menos bolus de fentanil durante a operação e menos analgésicos opioides após a operação em comparação com aqueles que receberão apenas bolus de fentanil. Espera-se uma melhor função cognitiva após a operação em participantes que receberam infusão de dexmedetomidina. Haverá incidência mínima de dor neuropática devido à lesão cirúrgica mínima dos nervos periféricos em todos os grupos.

Justificativa: A lidocaína e a dexmedetomidina são analgésicos com mecanismo de ação diferente dos analgésicos opioides. Seu uso durante a operação diminui o consumo de opioides no intra e pós-operatório. A dexmedetomidina tem um efeito benéfico na função cognitiva e é por isso que os investigadores esperam uma função cognitiva preservada nos participantes após a operação. Por causa da lesão cirúrgica mínima e, portanto, probabilidade mínima de lesão do nervo periférico, os investigadores esperam baixa incidência de dor neuropática em todos os grupos.

Métodos: Os investigadores incluirão 60 participantes no estudo, entre 35 e 85 anos, ASA 2 - 3 (American Society of Anesthesiologists, ASA) submetidos a uma ressecção intestinal laparoscópica planejada. Os participantes serão randomizados em três grupos. No primeiro grupo, bolus de fentanil serão administrados durante a operação, no segundo, a infusão de lidocaína será adicionada ao fentanil e, no terceiro, a infusão de dexmedetomidina será adicionada ao fentanil. Os investigadores registrarão o consumo de opioides durante a operação e dois dias após a operação. Os investigadores usarão mini teste mental para avaliação da função cognitiva antes da operação e na transferência do participante no pós-operatório para a enfermaria cirúrgica, a fim de explorar a influência dos analgésicos usados ​​na função cognitiva. Dois meses após a operação, o grau de dor neuropática será avaliado com questionário de dor. Os dados serão avaliados estatisticamente.

Resultados esperados: Os participantes com infusão intraoperatória de lidocaína e dexmedetomidina precisarão de menos analgésicos opioides durante e após a operação em comparação com o grupo apenas com fentanil em bolus. Os investigadores esperam uma melhor função cognitiva após a operação em participantes com infusão de dexmedetomidina. Devido à mínima lesão cirúrgica dos nervos periféricos, espera-se baixa incidência de dor neuropática em todos os grupos.

Desenho do estudo e métodos Critérios de inclusão: Em nosso estudo, os investigadores incluirão pacientes com idade entre 35 e 85 anos, ASA 2-3 (de acordo com a classificação da American Society of Anesthesiologists), submetidos a uma ressecção intestinal laparoscópica planejada no Departamento de Cirurgia Abdominal do University Medical Center Ljubljana. Os participantes incluídos assinarão o consenso para participar do estudo após explicação e conversa exatas, bem como consenso para anestesia e cirurgia.

Critérios de exclusão: Participantes com alergia a agonistas dos receptores alfa 2, hipertensão arterial não controlada, bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus, usuários de álcool e drogas ilícitas, pacientes com doenças neurológicas, cardiovasculares, respiratórias (DPOC, enfisema), renais, hepáticas e gastrointestinais clinicamente importantes doença, serão excluídos do nosso estudo. Os investigadores também excluirão mulheres grávidas e pacientes menores de 18 anos devido às suas particularidades fisiológicas.

Coleta de dados: Os participantes serão preparados para a operação normalmente de acordo com o protocolo operatório. A função cognitiva será avaliada com um mini teste mental antes da operação.

Após a inserção da linha venosa periférica, a indução será realizada com analgésico fentanil (2 mcg/kg) e sedativo propofol (1,5-2,5 mg/kg). O relaxante muscular rocurônio será utilizado para facilitar a intubação (0,6 mg/kg; dose padrão). Os participantes serão controlados em ventilação mecânica com volumes correntes de 6-8 ml/kg. A anestesia será mantida com anestésico intravenoso propofol em doses entre 4 - 6 mg/kg/h de acordo com o valor do índice bispectral (bispectral index, BIS, Vista), que será mantido entre 40 e 55, intervalo adequado para a profundidade cirúrgica da anestesia . Normotermia e normocapnia serão mantidas. Os fluidos serão aquecidos a 39°C via Hotline, a temperatura corporal e o CO2 expirado serão medidos. A pressão arterial média será mantida dentro de ± 25% do valor basal. Quando a pressão arterial média diminuir mais de 25% do valor basal, um bolus de uma droga vasoativa será usado.

Além do monitoramento padrão (eletrocardiograma, oximetria de pulso, controle indireto da pressão arterial, capnometria), os investigadores usarão o monitoramento ANI (índice de nocicepção de analgesia) para a medição da dor. Os valores de ANI serão mantidos entre 50 e 70 e entre esses valores é fornecida uma boa analgesia. O relaxamento muscular será medido com TOF (train of four) e será mantido no nível de relaxamento muscular profundo, ou seja, TOF 0 e PTC 1 - 2 (contagem pós-tetânica).

Antes da operação, os investigadores irão randomizar os participantes em três grupos, que serão diferenciados de acordo com a analgesia utilizada. Todos os participantes receberão bolus intravenoso de fentanil (2 mcg/kg, dose padrão) antes da incisão. Todos receberão bolus de fentanil quando o ANI cair abaixo de 50 durante a operação (2 mcg/kg, dose padrão recomendada, primeiro grupo). Os participantes do segundo grupo receberão infusão de lidocaína (1,5 mg/kg/h), e os participantes do terceiro grupo infusão de dexmedetomidina (0,5 µg/kg/h). O consumo de fentanil e propofol será medido durante a operação. A infusão de lidocaína e dexmedetomidina será interrompida 10 minutos antes do final da operação. A infusão de propofol será interrompida no final da sutura final. Após a operação, todos os participantes receberão infusão pós-operatória de piritramida fornecida com PCA (analgesia de controle do paciente). Se a dor de acordo com a escala analógica visual (VAS) for superior a 3, os participantes receberão um bolus do analgésico ou opioide de ação periférica (paracetamol, metamizol, piritramida). A EVA será reavaliada dois dias após a operação, assim como o consumo de outros opioides e outros analgésicos. A função cognitiva será reavaliada no segundo dia com miniteste mental, ou na transferência do participante para o bloco cirúrgico com a suspensão dos opioides e quando estiver afebril. A dor neuropática será avaliada com o questionário de dor dois meses após a operação.

Análise estatística: Os dados coletados serão apresentados por meio de estatísticas descritivas como média, mediana e desvio padrão. O uso de opioides e outros analgésicos será comparado usando o teste t de Student pareado ou outros testes não paramétricos adequados (ex. ANOVA), dependendo do tipo de dado utilizado.

A correlação de diferentes fatores será determinada usando o coeficiente de correlação de Pearson/Spearman. O desvio da distribuição normal dos dados será testado com um teste qui-quadrado. O valor preditivo será determinado por regressão logística.

Resultados esperados: Os investigadores assumem que haverá menos consumo de opioides em participantes que receberam infusão de lidocaína ou dexmedetomidina durante a operação e nos dois dias seguintes em comparação com participantes que receberam apenas bolus de fentanil. Em participantes com infusão intraoperatória de dexmedetomidina, os investigadores esperam função cognitiva preservada. Espera-se baixa incidência de dor neuropática dois meses após a operação em todos os grupos devido à lesão mínima do nervo periférico durante a operação.