Influence de la dexmédétomidine et de la lidocaïne sur la consommation d'opioïdes dans la résection laparoscopique de l'intestin

Introduction : La consommation d'analgésiques opioïdes et leurs effets secondaires peuvent être minimisés en utilisant l'association d'analgésiques opioïdes et d'analgésiques à mécanisme d'action différent. Les enquêteurs utiliseront le fentanyl analgésique opioïde seul ou en association avec la dexmédétomidine ou la lidocaïne. La dexmédétomidine est un agoniste des récepteurs alpha 2 adrénergiques et est de plus en plus utilisée pendant l'anesthésie en raison de ses effets anesthésiques et antalgiques car elle préserve l'état mental et diminue la consommation d'analgésiques. La lidocaïne est un anesthésique local et un antiarythmique qui diminue également la consommation d'opioïdes.

Les participants devant subir une résection intestinale laparoscopique seront divisés en trois groupes : dans le premier groupe, les participants recevront des bolus uniques de fentanyl, dans le deuxième groupe, les participants recevront une perfusion continue de lidocaïne et des bolus uniques de fentanyl, et dans le troisième groupe, les participants recevront une perfusion continue de dexmédétomidine et des bolus uniques de fentanyl.

Hypothèse : Les participants recevant une perfusion peropératoire de dexmédétomidine ou de lidocaïne auront besoin de moins de bolus de fentanyl pendant l'opération et de moins d'analgésiques opioïdes après l'opération par rapport à ceux qui ne recevront que des bolus de fentanyl. Une meilleure fonction cognitive après l'opération chez les participants recevant une perfusion de dexmédétomidine est attendue. Il y aura une incidence minimale de douleur neuropathique en raison d'une lésion chirurgicale minimale des nerfs périphériques dans tous les groupes.

Justification : La lidocaïne et la dexmédétomidine sont des analgésiques avec un mécanisme d'action différent de celui des analgésiques opioïdes. Leur utilisation pendant l'intervention diminue la consommation d'opioïdes en per- et postopératoire. La dexmédétomidine a un effet bénéfique sur la fonction cognitive et c'est pourquoi les chercheurs s'attendent à ce que la fonction cognitive soit préservée chez les participants après l'opération. En raison d'une lésion chirurgicale minimale et, par conséquent, d'une probabilité minimale de lésion du nerf périphérique, les chercheurs s'attendent à une faible incidence de douleur neuropathique dans tous les groupes.

Méthodes : Les enquêteurs incluront 60 participants à l'étude, âgés de 35 à 85 ans, ASA 2 - 3 (American Society of Anesthesiologists, ASA) subissant une résection intestinale laparoscopique planifiée. Les participants seront randomisés en trois groupes. Dans le premier groupe, des bolus de fentanyl seront administrés pendant l'opération, dans le second, une perfusion de lidocaïne sera ajoutée au fentanyl, et dans le troisième, la perfusion de dexmédétomidine sera ajoutée au fentanyl. Les enquêteurs enregistreront la consommation d'opioïdes pendant l'opération et deux jours après l'opération. Les enquêteurs utiliseront un mini test mental pour l'évaluation de la fonction cognitive avant l'opération et lors du transfert du participant après l'opération au service de chirurgie, afin d'explorer l'influence des analgésiques utilisés sur la fonction cognitive. Deux mois après l'opération, le degré de douleur neuropathique sera évalué à l'aide d'un questionnaire sur la douleur. Les données seront évaluées statistiquement.

Résultats attendus : les participants recevant une perfusion peropératoire de lidocaïne et de dexmédétomidine auront besoin de moins d'analgésiques opioïdes pendant et après l'opération par rapport au groupe recevant uniquement des bolus de fentanyl. Les enquêteurs s'attendent à une meilleure fonction cognitive après l'opération chez les participants recevant une perfusion de dexmédétomidine. En raison de la lésion chirurgicale minimale des nerfs périphériques, une faible incidence de douleur neuropathique est attendue dans tous les groupes.

Conception et méthodes de l'étude Critères d'inclusion : Dans notre étude, les investigateurs incluront des patients âgés de 35 à 85 ans, ASA 2-3 (selon la classification de l'American Society of Anesthesiologists), subissant une résection laparoscopique planifiée de l'intestin au service de chirurgie abdominale du Centre médical universitaire de Ljubljana. Les participants inclus signeront le consensus pour participer à l'étude après une explication et une conversation exactes, ainsi qu'un consensus pour l'anesthésie et la chirurgie.

Critères d'exclusion : participants souffrant d'allergies aux agonistes des récepteurs alpha 2, d'hypertension artérielle non contrôlée, de blocs auriculo-ventriculaires des 2e et 3e degrés, d'abus d'alcool et de drogues illicites, de patients atteints d'affections neurologiques, cardiovasculaires, respiratoires (MPOC, emphysème), rénales, hépatiques et gastro-intestinales cliniquement importantes. maladie, seront exclus de notre étude. Les enquêteurs excluront également les femmes enceintes et les patients de moins de 18 ans en raison de leurs particularités physiologiques.

Collecte des données : Les participants seront préparés pour l'opération comme d'habitude selon le protocole opératoire. La fonction cognitive va être évaluée avec un mini test mental avant l'opération.

Après l'insertion de la ligne veineuse périphérique, l'induction sera réalisée avec du fentanyl analgésique (2 mcg/kg) et du propofol sédatif (1,5-2,5 mg/kg). Le rocuronium myorelaxant sera utilisé pour faciliter l'intubation (0,6 mg/kg ; dose standard). Les participants seront contrôlés mécaniquement ventilés avec des volumes courants de 6-8 ml/kg. L'anesthésie sera maintenue avec du propofol anesthésique intraveineux à des doses comprises entre 4 et 6 mg/kg/h selon la valeur de l'indice bispectral (indice bispectral, BIS, Vista), qui sera maintenue entre 40 et 55, l'intervalle adapté à la profondeur chirurgicale de l'anesthésie . La normothermie et la normocapnie seront maintenues. Les fluides seront réchauffés à 39°C via Hotline, la température corporelle et le CO2 expiré seront mesurés. La pression artérielle moyenne sera maintenue à ± 25 % de la valeur initiale. Lorsque la pression artérielle moyenne diminuera de plus de 25 % par rapport à la valeur de référence, un bolus d'un médicament vasoactif sera utilisé.

Outre la surveillance standard (électrocardiogramme, oxymétrie de pouls, gestion indirecte de la pression artérielle, capnométrie), les enquêteurs utiliseront la surveillance de l'ANI (indice d'analgésie et de nociception) pour la mesure de la douleur. Les valeurs ANI seront maintenues entre 50 et 70 et entre ces valeurs, une bonne analgésie est fournie. La relaxation musculaire sera mesurée avec TOF (train de quatre) et sera maintenue au niveau de relaxation musculaire profonde, c'est-à-dire TOF 0 et PTC 1 - 2 (compte posttétanique).

Avant l'opération, les enquêteurs randomiseront les participants dans les trois groupes, qui distingueront selon l'analgésie utilisée. Tous les participants recevront un bolus intraveineux de fentanyl (2 mcg/kg, dose standard) avant l'incision. Tous recevront un bolus de fentanyl lorsque l'ANI descendra en dessous de 50 pendant l'opération (2 mcg/kg, dose standard recommandée, premier groupe). Les participants du deuxième groupe recevront une perfusion de lidocaïne (1,5 mg/kg/h) et les participants du troisième groupe une perfusion de dexmédétomidine (0,5 µg/kg/h). La consommation de fentanyl et de propofol sera mesurée pendant l'opération. La perfusion de lidocaïne et de dexmédétomidine sera arrêtée 10 minutes avant la fin de l'intervention. La perfusion de propofol sera arrêtée à la fin de la suture finale. Après l'opération, tous les participants recevront une perfusion postopératoire de piritramide délivrée avec PCA (analgésie témoin du patient). Si la douleur selon l'échelle visuelle analogique (EVA) sera supérieure à 3, les participants recevront un bolus de l'analgésique à action périphérique ou de l'opioïde (paracétamol, métamizol, piritramide). L'EVA sera réévaluée deux jours après l'opération, ainsi que la consommation d'autres opioïdes et d'autres antalgiques. La fonction cognitive sera à nouveau évaluée le deuxième jour avec un mini test mental, ou lors du transfert du participant au service de chirurgie avec l'arrêt des opioïdes et lorsqu'il sera afébrile. La douleur neuropathique sera évaluée avec le questionnaire douleur deux mois après l'opération.

Analyse statistique : Les données recueillies seront présentées à l'aide de statistiques descriptives telles que la moyenne, la médiane et l'écart type. L'utilisation des opioïdes et d'autres analgésiques sera comparée à l'aide du test t de Student apparié ou d'autres tests non paramétriques appropriés (par ex. ANOVA), selon le type de données utilisées.

La corrélation des différents facteurs sera déterminée à l'aide du coefficient de corrélation Pearson/Spearman. L'écart par rapport à la distribution normale des données sera testé avec un test du chi carré. La valeur prédictive sera déterminée à l'aide de la régression logistique.

Résultats attendus : les enquêteurs supposent qu'il y aura moins de consommation d'opioïdes chez les participants recevant une perfusion de lidocaïne ou de dexmédétomidine pendant l'opération et les deux jours suivants par rapport aux participants qui n'ont reçu que des bolus de fentanyl. Chez les participants recevant une perfusion peropératoire de dexmédétomidine, les enquêteurs s'attendent à une fonction cognitive préservée. Une faible incidence de douleur neuropathique est attendue deux mois après l'opération dans tous les groupes en raison d'une lésion nerveuse périphérique minime pendant l'opération.