Kontinuální TAP bloky: Relativní účinky bazální infuze vs. opakované bolusové dávky

Toto vyšetřování bude randomizovaná, maskovaná pozorovatelem, kontrolovaná klinická studie s rozděleným tělem na lidských subjektech. Je třeba poznamenat, že vyšetřovatelé budou používat standardní lokální anestetika podle účelu schváleného FDA a neplánují v rámci tohoto výzkumného projektu zkoumat možnou změnu indikace nebo použití těchto léků.

Dobrovolníci budou získáváni pomocí CTRI Research Match a existující databáze dobrovolníků (schváleno IRB). Pokud dobrovolník splňuje kritéria pro zařazení/vyloučení (viz Kritéria způsobilosti) a přeje si účast ve studii, bude získán písemný informovaný souhlas s použitím UCSD IRB schváleného/orazítkovaného ICF. Těhotenský test z moči bude proveden všem ženám ve fertilním věku po písemném informovaném souhlasu, ale před jakýmikoli intervencemi ve studii. Tento test moči bude provádět ošetřující personál CTRI pomocí standardních těhotenských testů moči schválených FDA.

Zavedení perineurálního katétru: Po písemném informovaném souhlasu budou subjekty přijaty do UCSD CTRI Center for Clinical Research Services (CCR) a budou mít zaznamenané demografické/morfometrické údaje (např. věk, hmotnost, výška). Do horní končetiny bude zavedena intravenózní linka, následovaná externími monitory (pulzní oxymetr, krevní tlak a EKG) a kyslíkem pomocí nosní kanyly. Sedace bude zajištěna intravenózním fentanylem (50 μg) a/nebo midazolamem (1 mg). Bilaterální perineurální katétry TAP (FlexBlock, Teleflex Medical, Reading, PA, USA) budou zavedeny pomocí ultrazvukového navádění pomocí výše popsané techniky. Pro kontrolu přesnosti umístění perineurálního katétru se pod ultrazvukovým vedením podá katetry 5 ml normálního fyziologického roztoku s definicí úspěšného zavedení katétru a zvýšení objemu tekutiny v TAP (rovina mezi m. transversus abdominis a vnitřním šikmým svalem ). Nepřesně zavedené katétry budou vyměněny.

Přiřazení do léčebné skupiny: Subjekty budou fungovat jako jejich vlastní kontroly: pravá strana bude randomizována do jedné ze dvou léčebných skupin: ropivakain 0,2% podávání buď jako bazální infuze (8 ml/h) nebo bolusové dávky (24 ml podávané každé 3 hodiny ). Levá strana dostane další možnou léčbu. Randomizace bude založena na počítačově generovaných kódech. Randomizace bude v blocích po čtyřech. Ke každému perineurálnímu katétru bude připojena infuzní pumpa s infuzí studie a spuštěna v hodině 0. Na kterou stranu těla účastníka bude aplikována bazální dávka a která strana bude dostávat objem bolusu bude záviset na přiřazení léčebné skupiny, ale celková dávka lokálního anestetika je pro každou stranu stejný.

Hadičky z pump k subjektům budou jemně navinuty alespoň 5 otáčkami a překryty neprůhlednou páskou, aby se zakrylo, který perineurální katétr je léčen (ropivakain je čirý, takže průtok skrz čirou hadičku z pásky do perineurálních katétrů bude nelze vizuálně odlišit).

Podání lokálního anestetika: Infuzní pumpa podávající bazální infuzi bude spuštěna v hodině 0. Infuzní pumpa, která podává bolusové dávky, bude podávat dávku 24 ml bolusu každé 3 hodiny počínaje hodinou 0. Perineurální katétry budou odstraněny po 6 hodinách (celkem 2 bolusové dávky).

Jídlo a pití: Jídlo i doprovodné nápoje/vodu poskytne nemocnice a ošetřující personál je podá ihned po zavedení katétru. Stravování bude studijním subjektům poskytováno bezplatně. Neexistuje žádné omezení pro perorální příjem po zavedení katétru. Subjekty zůstanou v CTRI-CCR až do vyjmutí katétru.

Měření výsledků: Ve všech časových bodech bude nejprve měřena pravá strana a poté levá strana (subjekty v poloze na zádech).

Měření se provedou na začátku (před podáním lokálního anestetika), po 6 hodinách podání a každou hodinu mezitím celkem v 7 časových bodech:

• Hodina 0 (základní hodnota) těsně před podáním lokálního anestetika
• 1. a 2. hodina
• Hodina 3, těsně před plánovanou dávkou bolusu v hodině 3
• 4. a 5. hodina
• hodina 6

Senzorický deficit bude měřen dvěma způsoby:

• von Freyova vlákna (prah mechanické detekce)
• Studený válec (studený deficit)

Senzorický deficit bude měřen podél dvou samostatných anatomických linií v každém časovém bodě:

• Středoaxilární "vertikální" linie (měření cephalad-caudad efektů)
• Příčná „horizontální“ linie procházející přední horní kyčelní páteří (měření anteriorně-zadních účinků)

Statistická analýza: Výpočty vyšetřovatelů se zaměřují na primární hypotézu, že při použití transversus abdominis roviny (TAP) blokových perineurálních katétrů, podávání lokálního anestetika v opakovaných bolusových dávkách zvyšuje cephalad-caudad lokální anestetické účinky ve srovnání s pouze bazální infuzí stejný objem a dávka lokálního anestetika. Pro měření lokálních anestetických účinků cephalad-caudad změříme senzorický deficit cephalad-caudad vůči nízké teplotě v centimetrech podél střední axilární linie. Primárním koncovým bodem bude toto měření po 6 hodinách podání lokálního anestetika (6 hodin kontinuální bazální infuze nebo 2 bolusové dávky v 3hodinových přírůstcích, poslední 3 hodiny před měřením primárního koncového bodu). Každý subjekt se bude chovat jako vlastní kontrola, přičemž každá strana obdrží jinou léčbu. Normalita distribuce bude stanovena pomocí Shapiro-Wilkova testu normality (Prism 6, GraphPad, San Diego, Kalifornie). Pro normálně rozložená data budou srovnání pro parametrická a neparametrická data testována pomocí t-testu nebo Mann-Whitneyho testu a prezentována jako průměr (SD) nebo medián [interkvartil], v daném pořadí. Nominální data budou analyzována pomocí Pearsonova Chi kvadrát testu. P<0,05 bude považováno za významné.

Odhad velikosti vzorku: S 21 hodnotitelnými subjekty budeme mít 80% sílu na hladině významnosti 0,05 pro detekci nadřazenosti podání lokálního anestetika ve formě opakovaných bolusových dávek ve srovnání s kontinuální bazální infuzí v hodině 6 (primární výsledek). Při použití očekávané směrodatné odchylky 7 cm pro primární koncový bod a při oboustranné ochraně proti chybě typu I 0,05 a síle = 0,80, přibližně 21 subjektů v každé léčebné větvi bude zapotřebí k detekci rozdílu mezi průměry léčebné skupiny 6 cm. Protože se jedná o design studie s rozděleným tělem a každý subjekt bude mít jednu z každé léčby na opačných stranách těla, celkem 21 subjektů vyprodukuje 21 subjektů v každé léčebné větvi. Výzkumníci zvolili 6 cm jako detekovatelný rozdíl v léčbě, protože vzdálenost 3 cm je přibližně ekvivalentní šířce jednoho dermatomu a velká většina anesteziologů by považovala rozdíl 2 dermatomů za klinicky významný. Aby se umožnily větší než očekávané směrodatné odchylky, menší než očekávaný rozdíl mezi léčebnými průměry, vyřazenými subjekty nebo neúspěšnými katétry, vyšetřovatelé zapíší celkem 24 subjektů.