Konsorcium Endourology Disease Group Excellence (EDGE): Antibiotika (Abx) pro perkutánní nefrolitotomii (PCNL) Část 2 (PNLABXPART2)

Tato studie bude multiinstitucionální randomizovanou klinickou studií krátkého průběhu předoperační antibiotické profylaxe vedle perioperačních antibiotik. Jakmile budou pacienti identifikováni a zařazeni do studie, budou seskupeni na základě profilů citlivosti jejich pozitivní kultivace moči nebo přítomnosti zavedené ledvinné drenážní trubice (nefrostomická trubice, nefroureterální stent, ureterální stent). Každá z těchto skupin bude individuálně randomizována následovně:

Skupina 1) Pacienti s ledvinovými kameny se zavedenou drenážní trubicí (nefrostomická trubice nebo ureterální stent) a negativní kultivace moči

Randomizace:

• 7denní kúra perorálního Macrobidu (Nitrofurantoin) 100 mg dvakrát denně +
• 48 hodin peroperační perorální Macrobid (Nitrofurantoin) 100 mg dvakrát denně +

Skupina 2) Subjekty s ledvinovými kameny s pozitivní kultivací moči citlivými na perorální antibiotika

Randomizace:

• 7denní kúra perorálního antibiotika (prokázaná účinnost na profilu citlivosti) +
• 48 hodin perorálního antibiotika (prokázáno jako účinné na profilu citlivosti) +

Macrobid je výhodným perorálním činidlem, pokud je prokázáno, že je účinný na citlivost na kulturu. Pokud má pacient předchozí alergie na Macrobid a/nebo profil citlivosti ukazuje na neúčinnost Macrobidu, bude mu poskytnuto jedno antibiotikum v pořadí volby: nitrofurantoin > sulfamethoxazol-trimethoprim > doxycyklin > ciprofloxacin > keflex > cefpodoxim.

Skupina 3) Pacient s ledvinovým kamenem s pozitivní kultivací moči citlivým pouze na intravenózní/intramuskulární antibiotika (rezistentní na perorální přípravky)

Randomizace:

• 7denní kúra IV/intramuskulárního (IM) antibiotika (prokázaná účinnost na profilu citlivosti) +
• 48 hodin IV/IM antibiotika (prokázaná účinnost na profilu citlivosti) +

Zúčastněnými institucemi jsou akademická lékařská centra ve Spojených státech a Kanadě, která jsou součástí výzkumného konsorcia EDGE (Endourologic Disease Group of Excellence), výzkumné spolupráce, jejímž cílem je produkovat vysoce kvalitní multiinstitucionální studie nefrolitiázy. Od každé instituce budou získána samostatná schválení IRB. Koordinující institucí bude University of California San Diego (UCSD). Členská instituce EDGE udržuje častý vzájemný e-mailový kontakt a pořádá měsíční telekonferenci, na které se diskutuje o bezpečnostních aktualizacích, prozatímních výsledcích, problémech s načítáním a úpravách výzkumných protokolů a souhlasů (v případě potřeby).

Úkoly léčby:

Pacienti budou přidělováni na základě předem stanovené alokační sekvence, která bude generována počítačovým generátorem náhodných čísel. Pacienti budou rozděleni podle instituce do permutovaných bloků různé velikosti. K úplné posloupnosti přidělování budou mít přístup pouze studijní pracovníci koordinující instituce (UCSD). tj. žádný klinický personál zapojený do náboru a schvalování pacientů pro studii na UCSD nebo jiných zúčastněných institucích nebude znát pořadí přidělování ve své instituci před zařazením každého pacienta. Aby se dále napomohlo utajení alokace, bude se velikost bloku měnit.

Standardní postupy péče:

Pacienti budou identifikováni na základě návštěv kliniky nebo přijetí do nemocnice. Všichni pacienti budou informováni o standardních možnostech léčby – mimotělní litotrypsi rázovou vlnou (ESWL), perkutánní nefrolitotomii (PCNL) a ureteroskopii (URS). Diskuse o možnostech léčby a následné péče nebude vybočovat z běžné péče. Pacienti, kteří souhlasí s perkutánní nefrolitotomií (PCNL), budou zvažováni pro zařazení do studie a budou zařazeni za účelem prospektivního sběru dat. Pacientům bude před předepsáním antibiotik a operací udělen souhlas ke sběru demografických, chorobných, perioperačních a pooperačních dat. K určení velikosti předoperačních konkrementů ak předoperačnímu plánování bude použita počítačová tomografie břišní pánve (CT), pokud již nebyla získána. Pokud pacient se studií nebude souhlasit, bude použití antibiotik vycházet z běžné klinické praxe ošetřujícího urologa. Jak profylaxe předoperačními antibiotiky, tak žádná profylaxe (tj. pouze periprocedurální) jsou považovány za standardní péči.

Vyšetřovací část léčby:

Pacienti skupiny 1 budou randomizováni k nitrofurantoinu monohydrátu/makrokrystalickému 100 mg dvakrát denně po dobu 7 dnů před PCNL s posledním dnem profylaktické kúry 1 den před operací nebo k monohydrátu nitrofurantoinu/makrokrystalickému 100 mg dvakrát denně po dobu 48 hodin před PCNL. Nitrofurantoin monohydrát/makrokrystalický je v současnosti indikován k léčbě akutních nekomplikovaných infekcí močových cest. Obě skupiny dostanou antibiotika v den operace-t.j. dávka ampicilinu intravenózně (IV) (2 g) a gentamicinu intravenózně (IV) (5 mg/kg) během 120 minut od času zahájení operace. Pacienti s alergií na penicilin budou dostávat vankomycin intravenózně (IV) (1 g) místo ampicilinu a pacienti s alergií na gentamicin/aminoglykosidy dostanou ceftriaxon intravenózně (IV) (2 g) místo gentamicinu. Pooperační antibiotika v nepřítomnosti sepse (viz definice sepse níže) budou

Pacienti ve skupině 2 budou randomizováni buď na 7 dní, nebo na 48 hodin perorální antibiotika před PCNL, přičemž poslední den profylaktického cyklu bude 1 den před operací. Volba antibiotika bude určena profilem citlivosti kultury, přičemž preferovanou látkou je monohydrát/makrokrystalický nitrofurantoin 100 mg dvakrát denně, pokud se ukáže, že je účinný proti uropatogenu (uropatogenům). Pokud má pacient předchozí alergie na Macrobid a/nebo profil citlivosti ukazuje na neúčinnost Macrobidu, bude mu poskytnuto jedno antibiotikum v následujícím pořadí: nitrofurantoin > sulfamethoxazol-trimethoprim > doxycyklin > ciprofloxacin > keflex > cefpodoxim.

Antibiotika v den operace budou dávky ampicilinu IV (2 g) a gentamicinu IV (5 mg/kg) do 120 minut od začátku operace. Pacienti s alergií na penicilin dostanou místo ampicilinu vankomycin IV (1 g) a pacienti s alergií na gentamicin/aminoglykosidy dostanou místo gentamicinu ceftriaxon IV (2 g). Pooperační antibiotika v nepřítomnosti sepse (viz definice sepse níže) budou

Pacienti ve skupině 3 budou randomizováni buď na 7 dní nebo 48 hodin injekčního (IV/IM) antibiotika před PCNL, přičemž poslední den profylaxe bude 1 den před operací. Volba antibiotika bude určena profilem citlivosti kultury.

Antibiotika v den operace budou dávkou stejného IV/IM antibiotika do 120 minut od začátku operace. Pooperační antibiotika v nepřítomnosti sepse (viz definice sepse níže) budou

Centrální randomizace bude probíhat s UCSD jako vedoucím místem. Randomizace bude probíhat v blokové randomizaci ve velikostech bloků 10.

Standardní postupy péče:

Pacienti budou mít PCNL provedenou typickým způsobem, bez odchylky od standardní péče. Podle obvyklé praxe ošetřujícího chirurga zajistí perkutánní přístup k ledvině buď intervenční radiologie, nebo operující chirurg. V době operace bude na kultivaci odeslána moč z ledvinné pánvičky, moč z močového měchýře a samotný kámen. Umístění ledvinových drenážních zařízení (ureterální stenty, nefrostomické kanyly, nefroureterální stenty) bude ponecháno na uvážení chirurga. Po operaci budou pacienti přijati do nemocnice a sledováni obvyklým klinickým postupem. Pokud není klinicky indikováno, jak je popsáno výše,

Pacient bude propuštěn z nemocnice podle obvyklých klinických protokolů. Po propuštění bude pacient vidět na klinice 1-12 týdnů po operaci. Během tohoto pooperačního období pacienti podstoupí nekontrastní CT břicha/pánve, prostý rentgen břicha a/nebo ultrazvuk ledvin.

Demografické údaje budou získány před operací a budou zahrnovat věk, rasu, pohlaví, skóre Americké společnosti anesteziologů (ASA) (pro posouzení komorbidity), index tělesné hmotnosti (BMI) a předchozí kamenné onemocnění. Mezi pole onemocnění, která budou získána, patří velikost konkrementů (maximální axiální a koronální rozměry), stupeň hydronefrózy (mírná/střední/závažná), anamnéza diabetes mellitus, anamnéza srdečního onemocnění, hypertenze, předchozí infekce močových cest, anamnéza odklonění střev, nebo neurogenní močový měchýř.

Perioperační pole zahrnují OR (chirurgický) čas, typ anestezie, počet přístupových cest, použití internalizovaného ureterálního stentu, nefrostomické trubice nebo nefroureterálního stentu, odhadovanou krevní ztrátu a intraoperační komplikace. Pooperační pole budou zahrnovat pooperační maximální tělesnou teplotu, srdeční frekvenci, dechovou frekvenci, výsledky kultivace moči, výsledky kultivace kamenů, složení kamenů, počet bílých krvinek, sérový laktát, pooperační sérový kreatinin, nutnost přijetí na jednotku intenzivní péče, délku pobytu v nemocnici (LOS) a stav bez kamenů při zobrazování 1-12 týdnů po operaci. Pacienti budou sledováni během rutinních klinických návštěv v rámci jejich pokračující péče.