Endourology Disease Group Excellence (EDGE) Consortium: Antibiotics (Abx) for Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) Part 2 (PNLABXPART2)

Dette studie vil være et multi-institutionelt randomiseret klinisk forsøg med et kort forløb med præoperativ antibiotikaprofylakse ud over perioperativ antibiotika. Når patienter er blevet identificeret og indskrevet i undersøgelsen, vil de blive grupperet baseret på følsomhedsprofilerne for deres positive urinkultur eller tilstedeværelsen af ​​indlagte nyredræningsslange (nefrostomirør, nefroureteral stent, ureteral stent). Hver af disse grupper vil blive individuelt randomiseret som følger:

Gruppe 1) Nyrestenspersoner med indlagt drænslange (nefrostomirør eller ureteral stent) og negativ urinkultur

Randomisering:

• 7 dages forløb med oral Macrobid (Nitrofurantoin) 100 mg to gange dagligt +
• 48 timer perioperativ oral Macrobid (Nitrofurantoin) 100 mg to gange dagligt +

Gruppe 2) Nyrestenpersoner med positiv urinkultur, der er følsomme over for orale antibiotika

Randomisering:

• 7 dages kur med et oralt antibiotikum (vist effektiv på følsomhedsprofil) +
• 48 timer med et oralt antibiotikum (vist effektivt på følsomhedsprofil) +

Macrobid er foretrukket oralt middel, hvis det viser sig at være effektivt pr. kulturfølsomhed. Hvis patienten tidligere har allergi over for Macrobid og/eller følsomhedsprofil indikerer ineffektivitet af Macrobid, vil det ene antibiotikum blive givet i den valgte rækkefølge: nitrofurantoin > sulfamethoxazol-trimethoprim > doxycyclin > ciprofloxacin > keflex > cefpodoxim.

Gruppe 3) Nyrestensperson med positiv urinkultur, der kun er følsom over for intravenøse/intramuskulære antibiotika (resistent over for orale midler)

Randomisering:

• 7 dages kur med et IV/intramuskulært (IM) antibiotikum (vist effektivt på følsomhedsprofilen) +
• 48 timer med et IV/IM-antibiotikum (vist effektivt på følsomhedsprofil) +

De deltagende institutioner er akademiske medicinske centre i USA og Canada, der er en del af forskningskonsortiet EDGE (Endurologic Disease Group of Excellence), et forskningssamarbejde, der har som mål at producere multiinstitutionelle undersøgelser af høj kvalitet af nefrolithiasis. Separate IRB-godkendelser vil blive indhentet fra hver institution. University of California San Diego (UCSD) vil være den koordinerende institution. Medlemsinstitution af EDGE opretholder hyppig e-mail-kontakt med hinanden og afholder en månedlig telekonference for at diskutere sikkerhedsopdateringer, foreløbige resultater, problemer med periodisering og ændringer af forskningsprotokoller og samtykker (hvis nødvendigt).

Behandlingsopgaver:

Patienter vil blive tildelt baseret på en forudbestemt tildelingssekvens, der vil blive genereret af en computerstyret tilfældig talgenerator. Patienter vil blive stratificeret efter institution i permuterede blokke af varierende størrelse. Kun studiepersonale ved den koordinerende institution (UCSD) vil have adgang til den fulde tildelingssekvens. dvs. intet klinisk personale, der er involveret i at rekruttere og give samtykke til patienter til undersøgelsen på UCSD eller andre deltagende institutioner, vil have kendskab til tildelingssekvensen på deres institution før indskrivning af hver patient. For yderligere at hjælpe med at skjule tildelingen vil blokstørrelsen blive varieret.

Standard for plejeprocedurer:

Patienter vil blive identificeret på baggrund af klinikbesøg eller hospitalsindlæggelse. Alle patienter vil blive vejledt om standardbehandlingsmuligheder - ekstrakorporal chokbølgelitotripsi (ESWL), perkutan nefrolitotomi (PCNL) og ureteroskopi (URS). Diskussionen omkring behandlingsmuligheder og efterfølgende pleje vil ikke afvige fra rutinepleje. Patienter, der giver samtykke til perkutan nefrolitotomi (PCNL), vil blive overvejet til optagelse i undersøgelsen og vil blive tilmeldt for at få data indsamlet prospektivt. Patienter vil få samtykke forud for ordination af antibiotika og til operationen for indsamling af demografiske, sygdoms-, perioperative og postoperative data. Abdominal bækkencomputertomografi (CT), hvis den ikke allerede er opnået, vil blive brugt til at afgrænse præoperativ stenstørrelse og til præoperativ planlægning. Hvis patienten ikke giver sit samtykke til undersøgelsen, vil brugen af ​​antibiotika være baseret på rutinemæssig klinisk praksis hos den behandlende urolog. Både profylakse med præoperativ antibiotika og ingen profylakse (dvs. kun periprocedural) betragtes som standardbehandling.

Undersøgelsesdel af behandlingen:

Gruppe 1-patienter vil blive randomiseret til nitrofurantoinmonohydrat/makrokrystallinsk 100 mg to gange dagligt i 7 dage før PCNL, hvor den sidste dag af profylaktisk forløb er 1 dag før operation eller til nitrofurantoin monohydrat/makrokrystallinsk 100 mg to gange dagligt i 48 timer før PCNL. Nitrofurantoin monohydrat/makrokrystallinsk er i øjeblikket indiceret til behandling af akutte ukomplicerede urinvejsinfektioner. Begge grupper vil modtage antibiotika på operationsdagen - dvs. en dosis af ampicillin intravenøst ​​(IV) (2 g) og gentamicin intravenøst ​​(IV) (5 mg/kg) inden for 120 minutter efter operationens starttidspunkt. Patienter med penicillinallergi vil få vancomycin intravenøst ​​(IV) (1 g) i stedet for ampicillin, og patienter med gentamicin/aminoglycosid-allergi vil få ceftriaxon intravenøst ​​(IV) (2 g) i stedet for gentamicin. Postoperative antibiotika i fravær af sepsis (se definition af sepsis nedenfor) vil være

Gruppe 2-patienter vil blive randomiseret til enten 7 dage eller 48 timers oral antibiotika før PCNL, hvor den sidste dag af profylaktisk kursus er 1 dag før operationen. Antibiotikumvalg vil blive bestemt af kulturfølsomhedsprofilen, hvor nitrofurantoinmonohydrat/makrokrystallinsk 100 mg to gange dagligt er det foretrukne middel, hvis det viser sig at være effektivt mod uropatogen(erne). Hvis patienten tidligere har allergi over for Macrobid og/eller en følsomhedsprofil indikerer ineffektivitet af Macrobid, vil ét antibiotikum blive givet i følgende rækkefølge: nitrofurantoin > sulfamethoxazol-trimethoprim > doxycyclin > ciprofloxacin > keflex > cefpodoxim.

Antibiotika på operationsdagen vil være en dosis af ampicillin IV (2g) og gentamicin IV (5mg/kg) inden for 120 minutter efter operationens starttidspunkt. Patienter med penicillinallergi vil modtage vancomycin IV (1g) i stedet for ampicillin, og patienter med gentamicin/aminoglycosid-allergi vil modtage ceftriaxon IV (2g) i stedet for gentamicin. Postoperative antibiotika i fravær af sepsis (se definition af sepsis nedenfor) vil være

Gruppe 3-patienter vil blive randomiseret til enten 7 dage eller 48 timer med et injicerbart (IV/IM) antibiotikum før PCNL med den sidste dag for profylakse 1 dag før operationen. Valget af antibiotika vil blive bestemt af kulturens følsomhedsprofil.

Antibiotika på operationsdagen vil være en dosis af samme IV/IM-antibiotikum inden for 120 minutter efter operationens starttidspunkt. Postoperative antibiotika i fravær af sepsis (se definition af sepsis nedenfor) vil være

Central randomisering vil finde sted med UCSD som hovedsted. Randomisering vil forekomme i blokrandomisering i blokstørrelser på 10.

Standard for plejeprocedurer:

Patienterne vil få udført PCNL på typisk vis uden afvigelse fra standardbehandlingen. I henhold til sædvanlig praksis for den behandlende kirurg vil perkutan adgang til nyren blive opnået enten af ​​Interventionsradiologi eller af den opererende kirurg. På operationstidspunktet vil urin fra nyrebækkenet, urin fra blæren og selve stenen blive sendt til dyrkning. Placering af nyredrænageanordninger (ureterale stenter, nefrostomirør, nefroureterale stenter) vil blive overladt til kirurgens skøn. Postoperativt vil patienterne blive indlagt på hospitalet og overvåget efter sædvanlig klinisk procedure. Medmindre det er klinisk indiceret som beskrevet ovenfor,

Patienten vil blive udskrevet fra hospitalet efter de sædvanlige kliniske protokoller. Efter udskrivelsen vil patienten blive tilset i klinikken 1-12 uger efter operationen. Patienterne vil gennemgå en ikke-kontrast CT abdomen/bækken, et almindeligt abdominal røntgenbillede og/eller en renal ultralyd i denne postoperative periode.

Demografiske felter vil blive opnået præoperativt og inkluderer alder, race, køn, American Society of Anesthesiologists (ASA) score (til comorbiditetsvurdering), body mass index (BMI) og tidligere stensygdom. Sygdomsfelter, der vil blive opnået, inkluderer stenstørrelse (maksimale aksiale og koronale dimensioner), grad af hydronefrose (mild/moderat/alvorlig), historie med diabetes mellitus, historie med hjertesygdom, hypertension, tidligere urinvejsinfektion, historie med tarmdirigering, eller neurogen blære.

Perioperative felter omfatter OR (kirurgisk) tid, type anæstesi, antal adgangskanaler, brug af internaliseret ureteral stent, nefrostomitube eller nefroureteral stent, estimeret blodtab og intraoperative komplikationer. Postoperative felter vil omfatte postoperativ maksimal kropstemperatur, hjertefrekvens, respirationsfrekvens, urindyrkningsresultater, stendyrkningsresultater, stensammensætning, antal hvide blodlegemer, serumlaktat, postoperativt serumkreatinin, behov for indlæggelse på intensivafdeling, hospitalets liggetid (LOS) og stenfri status ved 1-12 ugers postoperativ billeddannelse. Patienter vil blive fulgt under rutinemæssige kliniske besøg som en del af deres fortsatte pleje.