Endourology Disease Group Excellence (EDGE) Consortium: Antibióticos (Abx) para nefrolitotomía percutánea (PCNL) Parte 2 (PNLABXPART2)

Este estudio será un ensayo clínico aleatorizado multiinstitucional de un curso corto de profilaxis antibiótica preoperatoria además de antibióticos perioperatorios. Una vez que los pacientes hayan sido identificados e inscritos en el estudio, se agruparán según los perfiles de sensibilidad de su urocultivo positivo o la presencia de un tubo de drenaje renal permanente (tubo de nefrostomía, stent nefroureteral, stent ureteral). Cada uno de estos grupos será aleatorizado individualmente de la siguiente manera:

Grupo 1) Sujetos con cálculos renales con tubo de drenaje permanente (tubo de nefrostomía o stent ureteral) y cultivo de orina negativo

Aleatorización:

• Curso de 7 días de Macrobid oral (nitrofurantoína) 100 mg dos veces al día +
• 48 horas perioperatorio oral Macrobid (nitrofurantoína) 100 mg dos veces al día +

Grupo 2) Sujetos con cálculos renales con urocultivo positivo sensibles a antibióticos orales

Aleatorización:

• Curso de 7 días de un antibiótico oral (eficacia comprobada en el perfil de sensibilidad) +
• 48 horas de un antibiótico oral (eficacia comprobada en el perfil de sensibilidad) +

Macrobid es el agente oral preferido si se demuestra que es eficaz según las sensibilidades del cultivo. Si el paciente tiene alergias previas a Macrobid y/o el perfil de sensibilidad indica ineficacia de Macrobid, el antibiótico se proporcionará en el orden de elección: nitrofurantoína > sulfametoxazol-trimetoprima > doxiciclina > ciprofloxacina > keflex > cefpodoxima.

Grupo 3) Sujeto con cálculos renales con urocultivo positivo sensible solo a antibióticos intravenosos/intramusculares (resistente a agentes orales)

Aleatorización:

• Curso de 7 días de un antibiótico intravenoso/intramuscular (IM) (eficacia comprobada en el perfil de sensibilidad) +
• 48 horas de un antibiótico IV/IM (eficacia comprobada en el perfil de sensibilidad) +

Las instituciones participantes son centros médicos académicos en los Estados Unidos y Canadá que forman parte del consorcio de investigación EDGE (Endourologic Disease Group of Excellence), una colaboración de investigación que tiene el objetivo de producir estudios multiinstitucionales de alta calidad sobre nefrolitiasis. Se obtendrán aprobaciones separadas del IRB de cada institución. La Universidad de California San Diego (UCSD) será la institución coordinadora. Las instituciones miembros de EDGE mantienen contacto frecuente por correo electrónico entre sí y realizan una teleconferencia mensual para discutir actualizaciones de seguridad, resultados provisionales, problemas con la acumulación y modificaciones a los protocolos y consentimientos de investigación (si es necesario).

Asignaciones de tratamiento:

Los pacientes serán asignados en base a una secuencia de asignación predeterminada que será generada por un generador de números aleatorios computarizado. Los pacientes serán estratificados por institución en bloques permutados de tamaño variable. Solo el personal del estudio en la institución coordinadora (UCSD) tendrá acceso a la secuencia de asignación completa. es decir, ningún personal clínico involucrado en el reclutamiento y consentimiento de pacientes para el estudio en UCSD u otras instituciones participantes tendrá conocimiento de la secuencia de asignación en su institución antes de la inscripción de cada paciente. Para facilitar aún más la ocultación de la asignación, se variará el tamaño del bloque.

Procedimientos estándar de atención:

Los pacientes se identificarán en función de las visitas a la clínica o la admisión en el hospital. Todos los pacientes recibirán asesoramiento sobre las opciones de tratamiento estándar: litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL), nefrolitotomía percutánea (PCNL) y ureteroscopia (URS). La discusión sobre las opciones de tratamiento y la atención posterior no se desviará de la atención de rutina. Los pacientes que den su consentimiento para la nefrolitotomía percutánea (PCNL) serán considerados para la inscripción en el estudio y se inscribirán para que se recopilen los datos de forma prospectiva. Se dará consentimiento a los pacientes antes de la prescripción de antibióticos y de la cirugía para la recopilación de datos demográficos, de la enfermedad, perioperatorios y posoperatorios. La tomografía computarizada (TC) pélvica abdominal, si aún no se ha obtenido, se utilizará para delinear el tamaño preoperatorio del cálculo y para la planificación preoperatoria. Si el paciente no consiente en el estudio, el uso de antibióticos se basará en la práctica clínica habitual del urólogo tratante. Tanto la profilaxis con antibióticos preoperatorios como sin profilaxis (es decir, solo periprocedimiento) se consideran estándar de atención.

Parte de investigación del tratamiento:

Los pacientes del grupo 1 serán aleatorizados a nitrofurantoína monohidrato/macrocristalina 100 mg dos veces al día durante 7 días antes de la NLPC y el último día del curso profiláctico será 1 día antes de la cirugía o nitrofurantoína monohidrato/macrocristalina 100 mg dos veces al día durante 48 horas antes de la NLPC. La nitrofurantoína monohidrato/macrocristalina está actualmente indicada para el tratamiento de infecciones agudas del tracto urinario no complicadas. Ambos grupos recibirán antibióticos el día de la cirugía, es decir, una dosis de ampicilina intravenosa (IV) (2 g) y gentamicina intravenosa (IV) (5 mg/kg) dentro de los 120 minutos de la hora de inicio de la cirugía. Los pacientes con alergia a la penicilina recibirán vancomicina intravenosa (IV) (1 g) en lugar de ampicilina y los pacientes con alergia a gentamicina/aminoglucósidos recibirán ceftriaxona intravenosa (IV) (2 g) en lugar de gentamicina. Se administrarán antibióticos posoperatorios en ausencia de sepsis (consulte la definición de sepsis a continuación).

Los pacientes del grupo 2 serán asignados al azar a 7 días o 48 horas de antibióticos orales antes de la NLP y el último día del curso profiláctico será 1 día antes de la cirugía. La elección del antibiótico estará determinada por el perfil de sensibilidad del cultivo, siendo la nitrofurantoína monohidrato/macrocristalina 100 mg dos veces al día el agente preferido si se demuestra que es eficaz contra los uropatógenos. Si el paciente tiene alergias previas a Macrobid y/o el perfil de sensibilidad indica ineficacia de Macrobid, se le proporcionará un antibiótico en el siguiente orden: nitrofurantoína > sulfametoxazol-trimetoprima > doxiciclina > ciprofloxacina > keflex > cefpodoxima.

Los antibióticos el día de la cirugía serán una dosis de ampicilina IV (2 g) y gentamicina IV (5 mg/kg) dentro de los 120 minutos de la hora de inicio de la cirugía. Los pacientes con alergia a la penicilina recibirán vancomicina IV (1 g) en lugar de ampicilina y los pacientes con alergia a la gentamicina/aminoglucósidos recibirán ceftriaxona IV (2 g) en lugar de gentamicina. Se administrarán antibióticos posoperatorios en ausencia de sepsis (consulte la definición de sepsis a continuación).

Los pacientes del grupo 3 serán asignados al azar a 7 días o 48 horas de un antibiótico inyectable (IV/IM) antes de la NLP y el último día de profilaxis será 1 día antes de la cirugía. La elección del antibiótico estará determinada por el perfil de sensibilidad del cultivo.

Los antibióticos el día de la cirugía serán una dosis del mismo antibiótico IV/IM dentro de los 120 minutos de la hora de inicio de la cirugía. Se administrarán antibióticos posoperatorios en ausencia de sepsis (consulte la definición de sepsis a continuación).

La aleatorización central se llevará a cabo con UCSD como sitio principal. La aleatorización ocurrirá en la aleatorización de bloques en tamaños de bloque de 10.

Procedimientos estándar de atención:

A los pacientes se les realizará PCNL de manera típica, sin desviarse del estándar de atención. Según la práctica habitual del cirujano tratante, el acceso percutáneo al riñón lo obtendrá Radiología Intervencionista o el cirujano operador. En el momento de la cirugía, se enviará para cultivo la orina de la pelvis renal, la orina de la vejiga y el cálculo mismo. La colocación de dispositivos de drenaje renal (stents ureterales, tubos de nefrostomía, stents nefroureterales) quedará a criterio del cirujano. Después de la operación, los pacientes serán ingresados ​​en el hospital y monitoreados según el procedimiento clínico habitual. A menos que esté clínicamente indicado como se describe anteriormente,

El paciente será dado de alta del hospital según los protocolos clínicos habituales. Después del alta, el paciente será visto en la clínica de 1 a 12 semanas después de la cirugía. Los pacientes se someterán a una tomografía computarizada de abdomen/pelvis sin contraste, una radiografía simple de abdomen y/o una ecografía renal durante este período posoperatorio.

Los campos demográficos se obtendrán antes de la operación e incluyen edad, raza, sexo, puntaje de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) (para evaluación de comorbilidad), índice de masa corporal (IMC) y enfermedad previa de cálculos. Los campos de la enfermedad que se obtendrán incluyen el tamaño del cálculo (dimensiones axial y coronal máximas), grado de hidronefrosis (leve/moderada/grave), antecedentes de diabetes mellitus, antecedentes de enfermedad cardíaca, hipertensión, infección previa del tracto urinario, antecedentes de derivación intestinal, o vejiga neurogénica.

Los campos perioperatorios incluyen tiempo de quirófano (quirúrgico), tipo de anestesia, número de vías de acceso, uso de stent ureteral internalizado, tubo de nefrostomía o stent nefroureteral, pérdida de sangre estimada y complicaciones intraoperatorias. Los campos posoperatorios incluirán la temperatura corporal máxima posoperatoria, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, los resultados del cultivo de orina, los resultados del cultivo de cálculos, la composición de los cálculos, el recuento de glóbulos blancos, el lactato sérico, la creatinina sérica posoperatoria, la necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, la duración de la estadía en el hospital (LOS) y estado libre de cálculos a las 1-12 semanas del posoperatorio. Los pacientes serán seguidos durante las visitas clínicas de rutina como parte de su atención continua.