Консорциум Endourology Disease Group Excellence (EDGE): Антибиотики (Abx) для чрескожной нефролитотомии (PCNL), часть 2 (PNLABXPART2)

Это исследование будет мультиинституциональным рандомизированным клиническим испытанием короткого курса предоперационной антибиотикопрофилактики в дополнение к периоперационной антибиотикотерапии. Как только пациенты будут идентифицированы и включены в исследование, они будут сгруппированы на основе профилей чувствительности их положительного посева мочи или наличия постоянной почечной дренажной трубки (нефростомическая трубка, нефроуретеральный стент, мочеточниковый стент). Каждая из этих групп будет индивидуально рандомизирована следующим образом:

Группа 1) Субъекты с камнями в почках с постоянной дренажной трубкой (нефростомическая трубка или мочеточниковый стент) и отрицательным посевом мочи.

Рандомизация:

• 7-дневный курс перорального приема Макробида (нитрофурантоина) по 100 мг 2 раза в день +
• Макробид (нитрофурантоин) перорально в течение 48 часов после операции 100 мг два раза в день +

Группа 2) Субъекты с камнями в почках с положительным посевом мочи, чувствительные к пероральным антибиотикам.

Рандомизация:

• 7-дневный курс перорального антибиотика (доказанная эффективность по профилю чувствительности) +
• 48 часов перорального антибиотика (доказанная эффективность по профилю чувствительности) +

Macrobid является предпочтительным пероральным средством, если показано, что оно эффективно на культуральную чувствительность. Если у пациента ранее была аллергия на Макробид и/или профиль чувствительности указывает на неэффективность Макробида, будет назначен один антибиотик в порядке выбора: нитрофурантоин > сульфаметоксазол-триметоприм > доксициклин > ципрофлоксацин > кефлекс > цефподоксим.

Группа 3) Камни в почках с положительным посевом мочи, чувствительные только к внутривенным/внутримышечным антибиотикам (резистентные к пероральным препаратам)

Рандомизация:

• 7-дневный курс антибиотиков внутривенно/внутримышечно (в/м) (доказанная эффективность в отношении профиля чувствительности) +
• 48 часов внутривенного/в/м антибиотика (доказанная эффективность в отношении профиля чувствительности) +

Участвующими учреждениями являются академические медицинские центры в США и Канаде, входящие в исследовательский консорциум EDGE (Endourologic Disease Group of Excellence). От каждого учреждения будет получено отдельное одобрение IRB. Калифорнийский университет в Сан-Диего (UCSD) будет координирующим учреждением. Учреждения-члены EDGE поддерживают частые контакты друг с другом по электронной почте и проводят ежемесячные телеконференции для обсуждения обновлений безопасности, промежуточных результатов, проблем с начислением и изменений в протоколах исследований и согласиях (при необходимости).

Лечебные назначения:

Пациенты будут распределяться на основе заранее определенной последовательности распределения, которая будет генерироваться компьютеризированным генератором случайных чисел. Пациенты будут разделены по учреждениям на переставленные блоки разного размера. Только исследовательский персонал в координирующем учреждении (UCSD) будет иметь доступ к полной последовательности распределения. то есть ни один клинический персонал, участвующий в наборе и даче согласия на участие пациентов в исследовании в UCSD или других участвующих учреждениях, не будет знать о последовательности распределения в своем учреждении до включения каждого пациента. Для дальнейшего облегчения маскировки распределения размер блока будет варьироваться.

Стандарт процедур ухода:

Пациенты будут идентифицированы на основе посещений клиник или госпитализации. Всем пациентам будут рекомендованы стандартные варианты лечения — экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ), чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) и уретероскопия (УРС). Обсуждение вариантов лечения и последующего ухода не будет отклоняться от обычного ухода. Пациенты, давшие согласие на чрескожную нефролитотомию (ЧНЛ), будут рассматриваться для включения в исследование и будут включены для проспективного сбора данных. Пациенты будут давать согласие до назначения антибиотиков и операции для сбора демографических данных, данных о заболевании, периоперационных и послеоперационных данных. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости малого таза, если она еще не была проведена, будет использоваться для определения предоперационного размера камня и для предоперационного планирования. Если пациент не дает согласия на исследование, применение антибиотиков будет основываться на рутинной клинической практике лечащего уролога. Как профилактика предоперационным введением антибиотиков, так и отсутствие профилактики (т. только перипроцедурные) считаются стандартом медицинской помощи.

Исследовательская часть лечения:

Пациенты группы 1 будут рандомизированы для приема нитрофурантоина моногидрата/макрокристаллического по 100 мг два раза в день в течение 7 дней до ПНЛ, при этом последний день профилактического курса будет за 1 день до операции или нитрофурантоина моногидрата/макрокристаллического по 100 мг два раза в день в течение 48 часов до ПНЛ. Нитрофурантоин моногидрат/макрокристаллический в настоящее время показан для лечения острых неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Обе группы будут получать антибиотики в день операции, т.е. доза ампициллина внутривенно (в/в) (2 г) и гентамицина внутривенно (в/в) (5 мг/кг) в течение 120 минут до начала операции. Пациенты с аллергией на пенициллин будут получать ванкомицин внутривенно (в/в) (1 г) вместо ампициллина, а пациенты с аллергией на гентамицин/аминогликозиды будут получать цефтриаксон внутривенно (в/в) (2 г) вместо гентамицина. Послеоперационные антибиотики при отсутствии сепсиса (см. определение сепсиса ниже)

Пациенты группы 2 будут рандомизированы для перорального приема антибиотиков за 7 дней или 48 часов до ПНЛ, при этом последний день профилактического курса будет за 1 день до операции. Выбор антибиотика будет определяться профилем чувствительности культуры, причем нитрофурантоин моногидрат/макрокристаллический по 100 мг два раза в день является предпочтительным средством, если доказана его эффективность против уропатогена(ов). Если у пациента ранее была аллергия на Макробид и/или профиль чувствительности указывает на неэффективность Макробида, то ему будет назначен один антибиотик в следующем порядке: нитрофурантоин > сульфаметоксазол-триметоприм > доксициклин > ципрофлоксацин > кефлекс > цефподоксим.

Антибиотики в день операции будут представлять собой дозу ампициллина внутривенно (2 г) и гентамицина внутривенно (5 мг/кг) в течение 120 минут до начала операции. Пациенты с аллергией на пенициллин будут получать ванкомицин внутривенно (1 г) вместо ампициллина, а пациенты с аллергией на гентамицин/аминогликозиды будут получать цефтриаксон внутривенно (2 г) вместо гентамицина. Послеоперационные антибиотики при отсутствии сепсиса (см. определение сепсиса ниже)

Пациенты группы 3 будут рандомизированы на 7 дней или 48 часов инъекционного (в/в/в/м) антибиотика до ПНЛ, при этом последний день профилактики будет за 1 день до операции. Выбор антибиотика будет определяться профилем чувствительности культуры.

Антибиотики в день операции будут представлять собой дозу того же антибиотика внутривенно или внутримышечно в течение 120 минут до начала операции. Послеоперационные антибиотики при отсутствии сепсиса (см. определение сепсиса ниже)

Центральная рандомизация будет проводиться с UCSD в качестве ведущего центра. Рандомизация будет происходить при рандомизации блоков с размерами блоков 10.

Стандарт процедур ухода:

Пациентам будет выполняться ПНЛ обычным способом, без отклонений от стандарта лечения. В соответствии с обычной практикой лечащего хирурга, чрескожный доступ к почке будет получен либо с помощью интервенционной радиологии, либо оперирующим хирургом. Во время операции мочу из почечной лоханки, мочу из мочевого пузыря и сам камень отправят на посев. Установка почечных дренажных устройств (мочеточниковые стенты, нефростомические трубки, нефроуретеральные стенты) остается на усмотрение хирурга. После операции пациенты будут госпитализированы и будут находиться под наблюдением в соответствии с обычной клинической процедурой. Если нет клинических показаний, как описано выше,

Пациент будет выписан из больницы в соответствии с обычными клиническими протоколами. После выписки пациент будет наблюдаться в клинике через 1-12 недель после операции. В послеоперационном периоде пациенты проходят бесконтрастную КТ брюшной полости/таза, обзорную рентгенографию брюшной полости и/или УЗИ почек.

Демографические поля будут получены до операции и включают возраст, расу, пол, баллы Американского общества анестезиологов (ASA) (для оценки сопутствующих заболеваний), индекс массы тела (ИМТ) и предшествующую мочекаменную болезнь. Области заболеваний, которые будут получены, включают размер камня (максимальный осевой и коронарный размеры), степень гидронефроза (легкая/умеренная/тяжелая), сахарный диабет в анамнезе, сердечные заболевания в анамнезе, артериальная гипертензия, предшествующая инфекция мочевыводящих путей, отведение кишечника в анамнезе, или нейрогенный мочевой пузырь.

Периоперационные области включают операционное (хирургическое) время, тип анестезии, количество путей доступа, использование внутреннего мочеточникового стента, нефростомической трубки или нефроуретерального стента, предполагаемую кровопотерю и интраоперационные осложнения. Послеоперационные поля будут включать послеоперационную максимальную температуру тела, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, результаты посева мочи, результаты посева камней, состав камней, количество лейкоцитов, лактат сыворотки, послеоперационный креатинин сыворотки, потребность в госпитализации в отделение интенсивной терапии, продолжительность пребывания в больнице. (LOS) и отсутствие камней на 1-12 неделе послеоперационной визуализации. Пациенты будут находиться под наблюдением во время обычных клинических посещений в рамках их постоянного лечения.