Consortium Endourology Disease Group Excellence (EDGE): Antibiotiques (Abx) pour la néphrolithotomie percutanée (PCNL) Partie 2 (PNLABXPART2)

Cette étude sera un essai clinique randomisé multi-institutionnel d'un court cours de prophylaxie antibiotique préopératoire en plus des antibiotiques périopératoires. Une fois les patients identifiés et enrôlés dans l'étude, ils seront regroupés en fonction des profils de sensibilité de leur culture d'urine positive ou de la présence d'un tube de drainage rénal à demeure (tube de néphrostomie, stent néphro-urétéral, stent urétéral). Chacun de ces groupes sera randomisé individuellement comme suit :

Groupe 1) Sujets en calculs rénaux avec tube de drainage à demeure (tube de néphrostomie ou stent urétéral) et culture d'urine négative

Randomisation:

• Cure de 7 jours de Macrobid oral (Nitrofurantoïne) 100 mg deux fois par jour +
• 48 heures périopératoire Macrobid oral (nitrofurantoïne) 100 mg deux fois par jour +

Groupe 2) Sujets en calculs rénaux avec culture d'urine positive sensibles aux antibiotiques oraux

Randomisation:

• Cure de 7 jours d'un antibiotique oral (efficacité prouvée sur le profil de sensibilité) +
• 48 heures d'un antibiotique oral (efficacité prouvée sur le profil de sensibilité) +

Macrobid est l'agent oral préféré s'il est démontré qu'il est efficace selon les sensibilités de culture. Si le patient a des antécédents d'allergies à Macrobid et/ou si le profil de sensibilité indique l'inefficacité de Macrobid, le seul antibiotique sera administré dans l'ordre de son choix : nitrofurantoïne > sulfaméthoxazole-triméthoprime > doxycycline > ciprofloxacine > keflex > cefpodoxime.

Groupe 3) Sujet en calculs rénaux avec culture d'urine positive sensible uniquement aux antibiotiques intraveineux/intramusculaires (résistant aux agents oraux)

Randomisation:

• Cure de 7 jours d'un antibiotique IV/Intramusculaire (IM) (efficace prouvée sur le profil de sensibilité) +
• 48 heures d'un antibiotique IV/IM (efficacité prouvée sur le profil de sensibilité) +

Les institutions participantes sont des centres médicaux universitaires aux États-Unis et au Canada qui font partie du consortium de recherche EDGE (Endourologic Disease Group of Excellence), une collaboration de recherche qui a pour objectif de produire des études multi-institutionnelles de haute qualité sur la néphrolithiase. Des approbations distinctes de la CISR seront obtenues de chaque établissement. L'Université de Californie à San Diego (UCSD) sera l'institution coordinatrice. Les institutions membres d'EDGE maintiennent des contacts fréquents par e-mail et organisent une téléconférence mensuelle pour discuter des mises à jour de sécurité, des résultats intermédiaires, des problèmes d'accumulation et des modifications des protocoles de recherche et des consentements (si nécessaire).

Missions de traitement :

Les patients seront assignés en fonction d'une séquence d'attribution prédéterminée qui sera générée par un générateur de nombres aléatoires informatisé. Les patients seront stratifiés par établissement en blocs permutés de taille variable. Seul le personnel d'étude de l'établissement coordinateur (UCSD) aura accès à la séquence d'attribution complète. c'est-à-dire qu'aucun membre du personnel clinique impliqué dans le recrutement et le consentement des patients pour l'étude à l'UCSD ou dans d'autres établissements participants n'aura connaissance de la séquence d'attribution dans leur établissement avant l'inscription de chaque patient. Pour faciliter davantage la dissimulation de l'allocation, la taille du bloc sera modifiée.

Procédures de soins standard :

Les patients seront identifiés en fonction des visites à la clinique ou de l'admission à l'hôpital. Tous les patients seront conseillés sur les options de traitement standard - lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL), néphrolithotomie percutanée (PCNL) et urétéroscopie (URS). La discussion concernant les options de traitement et les soins ultérieurs ne s'écartera pas des soins de routine. Les patients consentant à la néphrolithotomie percutanée (PCNL) seront considérés pour l'inscription à l'étude et seront inscrits pour que les données soient recueillies de manière prospective. Les patients seront autorisés avant la prescription d'antibiotiques et la chirurgie pour la collecte de données démographiques, pathologiques, périopératoires et postopératoires. La tomodensitométrie (TDM) abdominale pelvienne, si elle n'a pas déjà été obtenue, sera utilisée pour délimiter la taille des calculs préopératoires et pour la planification préopératoire. Si le patient ne consent pas à l'étude, l'utilisation d'antibiotiques sera basée sur la pratique clinique de routine de l'urologue traitant. La prophylaxie avec des antibiotiques préopératoires et l'absence de prophylaxie (c.-à-d. périprocédurale uniquement) sont considérés comme la norme de soins.

Partie expérimentale du traitement :

Les patients du groupe 1 seront randomisés pour recevoir de la nitrofurantoïne monohydratée/macrocristalline 100 mg deux fois par jour pendant 7 jours avant la PCNL, le dernier jour du traitement prophylactique étant 1 jour avant la chirurgie ou de la nitrofurantoïne monohydratée/macrocristalline 100 mg deux fois par jour pendant 48 heures avant la PCNL. La nitrofurantoïne monohydratée/macrocristalline est actuellement indiquée pour le traitement des infections urinaires aiguës non compliquées. Les deux groupes recevront des antibiotiques le jour de la chirurgie, c'est-à-dire une dose d'ampicilline intraveineuse (IV) (2 g) et de gentamicine intraveineuse (IV) (5 mg/kg) dans les 120 minutes suivant le début de l'intervention. Les patients allergiques à la pénicilline recevront de la vancomycine intraveineuse (IV) (1 g) au lieu de l'ampicilline et les patients allergiques à la gentamicine/aminoglycoside recevront de la ceftriaxone intraveineuse (IV) (2 g) au lieu de la gentamicine. Les antibiotiques postopératoires en l'absence de sepsis (voir définition du sepsis ci-dessous) seront

Les patients du groupe 2 seront randomisés pour 7 jours ou 48 heures d'antibiotiques oraux avant le PCNL, le dernier jour du cours prophylactique étant 1 jour avant la chirurgie. Le choix de l'antibiotique sera déterminé par le profil de sensibilité de la culture, la nitrofurantoïne monohydratée/macrocristalline 100 mg deux fois par jour étant l'agent préféré s'il s'avère efficace contre le ou les uropathogènes. Si le patient a déjà des allergies à Macrobid et/ou si le profil de sensibilité indique l'inefficacité de Macrobid, un antibiotique sera fourni dans l'ordre suivant : nitrofurantoïne > sulfaméthoxazole-triméthoprime > doxycycline > ciprofloxacine > keflex > cefpodoxime.

Les antibiotiques le jour de la chirurgie seront une dose d'ampicilline IV (2 g) et de gentamicine IV (5 mg/kg) dans les 120 minutes suivant l'heure de début de la chirurgie. Les patients allergiques à la pénicilline recevront de la vancomycine IV (1g) au lieu de l'ampicilline et les patients allergiques à la gentamicine/aminoglycoside recevront de la ceftriaxone IV (2g) au lieu de la gentamicine. Les antibiotiques postopératoires en l'absence de sepsis (voir définition du sepsis ci-dessous) seront

Les patients du groupe 3 seront randomisés pour recevoir 7 jours ou 48 heures d'un antibiotique injectable (IV/IM) avant le PCNL, le dernier jour de prophylaxie étant 1 jour avant la chirurgie. Le choix de l'antibiotique sera déterminé par le profil de sensibilité de la culture.

Les antibiotiques le jour de la chirurgie seront une dose du même antibiotique IV/IM dans les 120 minutes suivant l'heure de début de la chirurgie. Les antibiotiques postopératoires en l'absence de sepsis (voir définition du sepsis ci-dessous) seront

La randomisation centrale aura lieu avec l'UCSD comme site principal. La randomisation se produira dans la randomisation de bloc dans des tailles de bloc de 10.

Procédures de soins standard :

Les patients subiront une PCNL effectuée de manière typique, sans écart par rapport à la norme de soins. Selon la pratique habituelle du chirurgien traitant, l'accès percutané au rein sera obtenu soit par radiologie interventionnelle, soit par le chirurgien opérateur. Au moment de la chirurgie, l'urine du bassinet du rein, l'urine de la vessie et la pierre elle-même seront envoyées pour culture. La pose des dispositifs de drainage rénal (stents urétéraux, canules de néphrostomie, stents néphro-urétéraux) sera laissée à la discrétion du chirurgien. En post-opératoire, les patients seront admis à l'hôpital et suivis selon la procédure clinique habituelle. Sauf indication clinique comme décrit ci-dessus,

Le patient sortira de l'hôpital selon les protocoles cliniques habituels. Après la sortie, le patient sera vu à la clinique 1 à 12 semaines après la chirurgie. Les patients subiront un scanner abdomen/bassin sans contraste, une radiographie simple de l'abdomen et/ou une échographie rénale au cours de cette période postopératoire.

Les champs démographiques seront obtenus avant l'opération et comprendront l'âge, la race, le sexe, le score de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) (pour l'évaluation de la comorbidité), l'indice de masse corporelle (IMC) et la maladie lithiasique antérieure. Les champs de maladie qui seront obtenus comprennent la taille des calculs (dimensions axiales et coronales maximales), le degré d'hydronéphrose (léger/modéré/sévère), les antécédents de diabète sucré, les antécédents de maladie cardiaque, l'hypertension, les antécédents d'infection des voies urinaires, les antécédents de dérivation intestinale, ou vessie neurogène.

Les champs périopératoires comprennent la durée de la salle d'opération (chirurgicale), le type d'anesthésie, le nombre de voies d'accès, l'utilisation d'un stent urétéral internalisé, d'un tube de néphrostomie ou d'un stent néphro-urétéral, la perte de sang estimée et les complications peropératoires. Les champs postopératoires comprendront la température corporelle maximale postopératoire, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, les résultats de la culture d'urine, les résultats de la culture des calculs, la composition des calculs, le nombre de globules blancs, le lactate sérique, la créatinine sérique postopératoire, le besoin d'admission en unité de soins intensifs, la durée du séjour à l'hôpital (LOS) et l'état sans pierre à l'imagerie postopératoire de 1 à 12 semaines. Les patients seront suivis lors de visites cliniques de routine dans le cadre de leurs soins continus.