Endourology Disease Group Excellence (EDGE) Consortium: Antibiotics (Abx) for Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) Del 2 (PNLABXPART2)

Denne studien vil være en multi-institusjonell randomisert klinisk studie av et kort kur med preoperativ antibiotikaprofylakse i tillegg til perioperativ antibiotika. Når pasienter har blitt identifisert og registrert i studien, vil de bli gruppert basert på sensitivitetsprofilene til deres positive urinkultur eller tilstedeværelsen av inneliggende nyredreneringsslange (nefrostomirør, nefroureteral stent, ureteral stent). Hver av disse gruppene vil bli randomisert individuelt som følger:

Gruppe 1) Nyresteinspersoner med inneliggende dreneringsslange (nefrostomirør eller ureteral stent) og negativ urinkultur

Randomisering:

• 7 dagers kur med oral Macrobid (Nitrofurantoin) 100 mg to ganger daglig +
• 48 timer perioperativ oral Macrobid (Nitrofurantoin) 100mg to ganger daglig +

Gruppe 2) Nyresteinspersoner med positiv urinkultur følsomme for orale antibiotika

Randomisering:

• 7 dagers kur med et oralt antibiotikum (vist effektiv på følsomhetsprofil) +
• 48 timer med et oralt antibiotikum (vist effektivt på følsomhetsprofil) +

Macrobid er foretrukket oralt middel hvis det viser seg å være effektivt per kultursensitivitet. Hvis pasienten har tidligere allergi mot Macrobid og/eller sensitivitetsprofil indikerer ineffektivitet av Macrobid, vil det ene antibiotikumet bli gitt i rekkefølgen av valg: nitrofurantoin > sulfametoksazol-trimetoprim > doksycyklin > ciprofloksacin > keflex > cefpodoksim.

Gruppe 3) Nyresteinsperson med positiv urinkultur følsom for kun intravenøse/intramuskulære antibiotika (resistent mot orale midler)

Randomisering:

• 7 dagers kur med et IV/intramuskulært (IM) antibiotikum (vist effektiv på sensitivitetsprofil) +
• 48 timer med et IV/IM-antibiotikum (vist effektivt på følsomhetsprofil) +

De deltakende institusjonene er akademiske medisinske sentre i USA og Canada som er en del av forskningskonsortiet EDGE (Endurologic Disease Group of Excellence), et forskningssamarbeid som har som mål å produsere høykvalitets, multi-institusjonelle studier av nefrolithiasis. Separate IRB-godkjenninger vil bli innhentet fra hver institusjon. University of California San Diego (UCSD) vil være den koordinerende institusjonen. Medlemsinstitusjonen til EDGE opprettholder hyppig e-postkontakt med hverandre og holder en månedlig telefonkonferanse for å diskutere sikkerhetsoppdateringer, foreløpige resultater, problemer med periodisering og endringer i forskningsprotokoller og samtykker (om nødvendig).

Behandlingsoppdrag:

Pasienter vil bli tildelt basert på en forhåndsbestemt tildelingssekvens som vil bli generert av en datastyrt tilfeldig tallgenerator. Pasienter vil bli stratifisert etter institusjon i permuterte blokker av varierende størrelse. Kun studieansatte ved den koordinerende institusjonen (UCSD) vil ha tilgang til hele tildelingssekvensen. dvs. ingen klinisk personell som er involvert i å rekruttere og gi samtykke til pasienter til studien ved UCSD eller andre deltakende institusjoner vil ha kunnskap om tildelingssekvensen ved deres institusjon før registrering av hver pasient. For ytterligere å bidra til å skjule tildelingen vil blokkstørrelsen varieres.

Standard prosedyrer for omsorg:

Pasienter vil bli identifisert basert på klinikkbesøk eller sykehusinnleggelse. Alle pasienter vil bli veiledet om standard behandlingsalternativer - ekstrakorporeal sjokkbølgelitotripsi (ESWL), perkutan nefrolitotomi (PCNL) og ureteroskopi (URS). Diskusjonen om behandlingstilbud og påfølgende pleie vil ikke avvike fra rutinemessig pleie. Pasienter som samtykker til perkutan nefrolitotomi (PCNL) vil bli vurdert for registrering i studien og vil bli registrert for å få data samlet inn prospektivt. Pasienter vil få samtykke før forskrivning av antibiotika og til operasjonen for innsamling av demografiske, sykdoms-, perioperative og postoperative data. Abdominal bekkencomputertomografi (CT), hvis den ikke allerede er oppnådd, vil bli brukt for å avgrense preoperativ steinstørrelse og for preoperativ planlegging. Dersom pasienten ikke samtykker til studien, vil bruk av antibiotika være basert på rutinemessig klinisk praksis hos behandlende urolog. Både profylakse med preoperativ antibiotika og ingen profylakse (dvs. kun periprocedural) anses som standardbehandling.

Undersøkende del av behandlingen:

Gruppe 1-pasienter vil bli randomisert til nitrofurantoinmonohydrat/makrokrystallinsk 100 mg to ganger daglig i 7 dager før PCNL, med siste dag av profylaktisk kurs 1 dag før operasjon eller til nitrofurantoinmonohydrat/makrokrystallinsk 100 mg to ganger daglig i 48 timer før PCNL. Nitrofurantoin monohydrat/makrokrystallinsk er for tiden indisert for behandling av akutte ukompliserte urinveisinfeksjoner. Begge gruppene vil få antibiotika operasjonsdagen-dvs. en dose ampicillin intravenøst ​​(IV) (2 g) og gentamicin intravenøst ​​(IV) (5 mg/kg) innen 120 minutter etter operasjonens starttidspunkt. Pasienter med penicillinallergi vil få vankomycin intravenøst ​​(IV) (1 g) i stedet for ampicillin og pasienter med gentamicin/aminoglykosidallergi vil få ceftriakson intravenøst ​​(IV) (2 g) i stedet for gentamicin. Postoperative antibiotika i fravær av sepsis (se definisjon av sepsis nedenfor) vil være

Gruppe 2-pasienter vil bli randomisert til enten 7 dager eller 48 timer med oral antibiotika før PCNL, med den siste dagen av profylaktisk kurs 1 dag før operasjonen. Antibiotikavalg vil bli bestemt av kultursensitivitetsprofilen, med nitrofurantoin monohydrat/makrokrystallinsk 100 mg to ganger daglig som det foretrukne middelet hvis det viser seg å være effektivt mot uropatogenet(e). Hvis pasienten har tidligere allergi mot Macrobid og/eller sensitivitetsprofil indikerer ineffektivitet av Macrobid, vil ett antibiotikum gis i følgende rekkefølge: nitrofurantoin > sulfametoksazol-trimetoprim > doksycyklin > ciprofloksacin > keflex > cefpodoksim.

Antibiotika operasjonsdagen vil være en dose av ampicillin IV (2g) og gentamicin IV (5mg/kg) innen 120 minutter etter operasjonens starttidspunkt. Pasienter med penicillinallergi vil få vankomycin IV (1g) i stedet for ampicillin og pasienter med gentamicin/aminoglykosidallergi vil få ceftriaxon IV (2g) i stedet for gentamicin. Postoperative antibiotika i fravær av sepsis (se definisjon av sepsis nedenfor) vil være

Gruppe 3-pasienter vil bli randomisert til enten 7 dager eller 48 timer med et injiserbart (IV/IM) antibiotikum før PCNL med siste dag med profylakse 1 dag før operasjonen. Antibiotikavalg vil bli bestemt av kultursensitivitetsprofilen.

Antibiotika på operasjonsdagen vil være en dose av samme IV/IM-antibiotikum innen 120 minutter etter operasjonens starttidspunkt. Postoperative antibiotika i fravær av sepsis (se definisjon av sepsis nedenfor) vil være

Sentral randomisering vil finne sted med UCSD som hovedsted. Randomisering vil skje i blokkrandomisering i blokkstørrelser på 10.

Standard prosedyrer for omsorg:

Pasienter vil få utført PCNL på vanlig måte, uten å avvike fra standard behandling. I henhold til vanlig praksis for den behandlende kirurgen, vil perkutan tilgang til nyren bli oppnådd enten av intervensjonsradiologi eller av den opererende kirurgen. På operasjonstidspunktet vil urin fra nyrebekkenet, urin fra blæren og selve steinen bli sendt til dyrking. Plassering av nyredreneringsanordninger (ureterale stenter, nefrostomirør, nefroureterale stenter) vil bli overlatt til kirurgens skjønn. Postoperativt vil pasientene bli innlagt på sykehus og overvåket etter vanlig klinisk prosedyre. Med mindre det er klinisk indisert som beskrevet ovenfor,

Pasienten vil bli utskrevet fra sykehuset i henhold til vanlige kliniske protokoller. Etter utskrivning vil pasienten bli sett på klinikken 1-12 uker etter operasjonen. Pasienter vil gjennomgå en ikke-kontrast CT abdomen/bekkenet, et abdominalt røntgenbilde og/eller en renal ultralyd i denne postoperative perioden.

Demografiske felt vil bli innhentet preoperativt og inkluderer alder, rase, kjønn, American Society of Anesthesiologists (ASA) poengsum (for komorbiditetsvurdering), kroppsmasseindeks (BMI) og tidligere steinsykdom. Sykdomsfelt som vil bli oppnådd inkluderer steinstørrelse (maksimale aksiale og koronale dimensjoner), grad av hydronefrose (mild/moderat/alvorlig), historie med diabetes mellitus, historie med hjertesykdom, hypertensjon, tidligere urinveisinfeksjon, historie med tarmavledning, eller nevrogen blære.

Perioperative felt inkluderer OR (kirurgisk) tid, type anestesi, antall tilgangskanaler, bruk av internalisert ureteral stent, nefrostomitube eller nefroureteral stent, estimert blodtap og intraoperative komplikasjoner. Postoperative felt vil inkludere postoperativ maksimal kroppstemperatur, hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens, urindyrkingsresultater, steindyrkingsresultater, steinsammensetning, antall hvite blodlegemer, serumlaktat, postoperativt serumkreatinin, behov for innleggelse til intensivavdeling, sykehusets liggetid (LOS), og steinfri status ved 1-12 uker postoperativ bildediagnostikk. Pasienter vil bli fulgt under rutinemessige kliniske besøk som en del av deres videre behandling.