Konsortium der Endourology Disease Group Excellence (EDGE): Antibiotika (Abx) für die perkutane Nephrolithotomie (PCNL) Teil 2 (PNLABXPART2)

Bei dieser Studie handelt es sich um eine multiinstitutionelle randomisierte klinische Studie mit einer kurzen präoperativen Antibiotikaprophylaxe zusätzlich zu perioperativen Antibiotika. Sobald die Patienten identifiziert und in die Studie aufgenommen wurden, werden sie basierend auf den Sensitivitätsprofilen ihrer positiven Urinkultur oder dem Vorhandensein eines Nierendrainageschlauchs (Nephrostomieschlauch, nephroureteraler Stent, ureteraler Stent) gruppiert. Jede dieser Gruppen wird individuell wie folgt randomisiert:

Gruppe 1) Nierensteinpatienten mit festsitzendem Drainageschlauch (Nephrostomieschlauch oder Ureterstent) und negativer Urinkultur

Randomisierung:

• 7-tägige Behandlung mit oralem Macrobid (Nitrofurantoin) 100 mg zweimal täglich +
• 48 Stunden perioperatives orales Macrobid (Nitrofurantoin) 100 mg zweimal täglich +

Gruppe 2) Nierensteinpatienten mit positiver Urinkultur, die gegenüber oralen Antibiotika empfindlich sind

Randomisierung:

• 7-tägige Behandlung mit einem oralen Antibiotikum (nachweislich wirksam im Empfindlichkeitsprofil) +
• 48 Stunden eines oralen Antibiotikums (nachweislich wirksam im Empfindlichkeitsprofil) +

Macrobid ist das bevorzugte orale Mittel, wenn sich gezeigt hat, dass es pro Kultursensitivität wirksam ist. Wenn der Patient frühere Allergien gegen Macrobid hatte und/oder das Empfindlichkeitsprofil auf eine Unwirksamkeit von Macrobid hindeutet, wird das eine Antibiotikum in der Reihenfolge seiner Wahl verabreicht: Nitrofurantoin > Sulfamethoxazol-Trimethoprim > Doxycyclin > Ciprofloxacin > Keflex > Cefpodoxim.

Gruppe 3) Nierensteinpatient mit positiver Urinkultur, die nur gegenüber intravenösen/intramuskulären Antibiotika empfindlich ist (resistent gegen orale Mittel)

Randomisierung:

• 7-tägige Kur mit einem IV/Intramuskulären (IM) Antibiotikum (nachweislich wirksam im Empfindlichkeitsprofil) +
• 48 Stunden eines IV/IM-Antibiotikums (bewiesene Wirksamkeit im Empfindlichkeitsprofil) +

Die teilnehmenden Institutionen sind akademische medizinische Zentren in den Vereinigten Staaten und Kanada, die Teil des Forschungskonsortiums EDGE (Endourological Disease Group of Excellence) sind, einem Forschungsverbund, der das Ziel hat, qualitativ hochwertige, multiinstitutionelle Studien zur Nephrolithiasis zu erstellen. Von jeder Institution werden separate IRB-Genehmigungen eingeholt. Die University of California San Diego (UCSD) wird die koordinierende Institution sein. Die Mitgliedsinstitutionen von EDGE unterhalten häufig E-Mail-Kontakt miteinander und halten eine monatliche Telefonkonferenz ab, um Sicherheitsaktualisierungen, Zwischenergebnisse, Probleme mit der Anrechnung und Änderungen an Forschungsprotokollen und Zustimmungen (falls erforderlich) zu besprechen.

Behandlungsaufträge:

Patienten werden basierend auf einer vorbestimmten Zuordnungssequenz zugeordnet, die von einem computergestützten Zufallszahlengenerator generiert wird. Die Patienten werden nach Einrichtung in permutierten Blöcken unterschiedlicher Größe stratifiziert. Nur das Studienpersonal der koordinierenden Einrichtung (UCSD) hat Zugriff auf die vollständige Vergabesequenz. d.h. kein klinisches Personal, das an der Rekrutierung und Einwilligung von Patienten für die Studie an der UCSD oder anderen teilnehmenden Institutionen beteiligt ist, wird vor der Aufnahme eines jeden Patienten Kenntnis von der Zuweisungssequenz an ihrer Institution haben. Um die Verschleierung der Zuordnung weiter zu unterstützen, wird die Blockgröße variiert.

Standardbehandlungsverfahren:

Die Patienten werden anhand von Klinikbesuchen oder Krankenhauseinweisungen identifiziert. Alle Patienten werden zu Standardbehandlungsoptionen beraten – extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL), perkutane Nephrolithotomie (PCNL) und Ureteroskopie (URS). Das Gespräch über Behandlungsmöglichkeiten und die anschließende Betreuung wird nicht von der Routineversorgung abweichen. Patienten, die einer perkutanen Nephrolithotomie (PCNL) zustimmen, werden für die Aufnahme in die Studie in Betracht gezogen und für die prospektive Datenerhebung aufgenommen. Die Patienten werden vor der Verschreibung von Antibiotika und der Operation zur Erfassung von demografischen, Krankheits-, perioperativen und postoperativen Daten eingewilligt. Eine Bauch-Becken-Computertomographie (CT) wird, falls noch nicht vorhanden, zur Abgrenzung der präoperativen Steingröße und zur präoperativen Planung verwendet. Wenn der Patient der Studie nicht zustimmt, basiert die Verwendung von Antibiotika auf der klinischen Routinepraxis des behandelnden Urologen. Sowohl Prophylaxe mit präoperativen Antibiotika als auch keine Prophylaxe (d.h. nur periprozedural) gelten als Behandlungsstandard.

Untersuchungsteil der Behandlung:

Patienten der Gruppe 1 werden randomisiert auf Nitrofurantoin-Monohydrat/makrokristalline 100 mg zweimal täglich für 7 Tage vor PCNL, wobei der letzte Tag des prophylaktischen Kurses 1 Tag vor der Operation ist, oder auf Nitrofurantoin-Monohydrat/makrokristallines 100 mg zweimal täglich für 48 Stunden vor PCNL. Nitrofurantoin-Monohydrat/Makrokristallin ist derzeit indiziert zur Behandlung von akuten unkomplizierten Harnwegsinfektionen. Beide Gruppen erhalten am Tag der Operation Antibiotika, d.h. eine Dosis Ampicillin intravenös (IV) (2 g) und Gentamicin intravenös (IV) (5 mg/kg) innerhalb von 120 Minuten vor Beginn der Operation. Patienten mit Penicillinallergie erhalten Vancomycin intravenös (i.v.) (1 g) anstelle von Ampicillin und Patienten mit Gentamicin-/Aminoglykosidallergie erhalten Ceftriaxon intravenös (i.v.) (2 g) anstelle von Gentamicin. Postoperative Antibiotika in Abwesenheit von Sepsis (siehe Definition von Sepsis unten) werden sein

Patienten der Gruppe 2 werden randomisiert entweder 7 Tage oder 48 Stunden orale Antibiotika vor der PCNL erhalten, wobei der letzte Tag des prophylaktischen Kurses 1 Tag vor der Operation ist. Die Auswahl des Antibiotikums wird durch das Empfindlichkeitsprofil der Kultur bestimmt, wobei Nitrofurantoin-Monohydrat/makrokristallines 100 mg zweimal täglich das bevorzugte Mittel ist, wenn sich gezeigt hat, dass es gegen das/die Uropathogen(e) wirksam ist. Wenn der Patient frühere Allergien gegen Macrobid hatte und/oder das Empfindlichkeitsprofil auf eine Unwirksamkeit von Macrobid hinweist, wird ein Antibiotikum in der folgenden Reihenfolge verabreicht: Nitrofurantoin > Sulfamethoxazol-Trimethoprim > Doxycyclin > Ciprofloxacin > Keflex > Cefpodoxim.

Antibiotika am Tag der Operation sind eine Dosis von Ampicillin IV (2 g) und Gentamicin IV (5 mg/kg) innerhalb von 120 Minuten nach Beginn der Operation. Patienten mit Penicillinallergie erhalten Vancomycin IV (1 g) anstelle von Ampicillin und Patienten mit Gentamicin-/Aminoglykosidallergie erhalten Ceftriaxon IV (2 g) anstelle von Gentamicin. Postoperative Antibiotika in Abwesenheit von Sepsis (siehe Definition von Sepsis unten) werden sein

Patienten der Gruppe 3 werden randomisiert entweder 7 Tage oder 48 Stunden mit einem injizierbaren (IV/IM) Antibiotikum vor der PCNL behandelt, wobei der letzte Tag der Prophylaxe 1 Tag vor der Operation ist. Die Auswahl des Antibiotikums wird durch das Empfindlichkeitsprofil der Kultur bestimmt.

Antibiotika Am Tag der Operation wird innerhalb von 120 Minuten nach Beginn der Operation eine Dosis des gleichen IV / IM-Antibiotikums verabreicht. Postoperative Antibiotika in Abwesenheit von Sepsis (siehe Definition von Sepsis unten) werden sein

Die zentrale Randomisierung erfolgt mit UCSD als Lead-Site. Die Randomisierung erfolgt in Block-Randomisierung in Blockgrößen von 10.

Standardbehandlungsverfahren:

Bei den Patienten wird PCNL in typischer Weise ohne Abweichung vom Behandlungsstandard durchgeführt. Gemäß der üblichen Praxis des behandelnden Chirurgen wird ein perkutaner Zugang zur Niere entweder durch interventionelle Radiologie oder durch den operierenden Chirurgen erreicht. Zum Zeitpunkt der Operation werden Urin aus dem Nierenbecken, Urin aus der Blase und der Stein selbst zur Kultur geschickt. Die Platzierung von Nierendrainagegeräten (Harnleiterstents, Nephrostomiekanülen, Nephroureteralstents) bleibt dem Ermessen des Chirurgen überlassen. Nach der Operation werden die Patienten ins Krankenhaus eingeliefert und gemäß den üblichen klinischen Verfahren überwacht. Sofern nicht wie oben beschrieben klinisch indiziert,

Der Patient wird gemäß den üblichen klinischen Protokollen aus dem Krankenhaus entlassen. Nach der Entlassung wird der Patient 1-12 Wochen nach der Operation in der Klinik gesehen. Die Patienten werden während dieser postoperativen Phase einem CT ohne Kontrastmittel des Abdomens/Beckens, einer Röntgenaufnahme des Abdomens und/oder einem Nieren-Ultraschall unterzogen.

Demografische Felder werden präoperativ erfasst und umfassen Alter, Rasse, Geschlecht, Score der American Society of Anesthesiologists (ASA) (für die Komorbiditätsbewertung), Body-Mass-Index (BMI) und frühere Steinerkrankungen. Zu den erfassten Krankheitsfeldern gehören Steingröße (maximale axiale und koronale Dimensionen), Grad der Hydronephrose (leicht/mittelschwer/schwer), Diabetes mellitus in der Vorgeschichte, Herzerkrankungen in der Vorgeschichte, Bluthochdruck, frühere Harnwegsinfektionen, Darmumleitung in der Vorgeschichte, oder neurogene Blase.

Zu den perioperativen Feldern gehören OP-Zeit (Operationszeit), Art der Anästhesie, Anzahl der Zugangswege, Verwendung von internalisierten Ureterstents, Nephrostomiekanülen oder nephroureteralen Stents, geschätzter Blutverlust und intraoperative Komplikationen. Zu den postoperativen Feldern gehören postoperative maximale Körpertemperatur, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Urinkulturergebnisse, Steinkulturergebnisse, Steinzusammensetzung, Leukozytenzahl, Serumlaktat, postoperatives Serumkreatinin, Notwendigkeit der Aufnahme auf der Intensivstation, Krankenhausaufenthaltsdauer (LOS) und steinfreier Status bei 1-12 Wochen postoperativer Bildgebung. Die Patienten werden während routinemäßiger klinischer Besuche als Teil ihrer kontinuierlichen Versorgung überwacht.