Konsorcjum Endourology Disease Group Excellence (EDGE): Antybiotyki (Abx) do przezskórnej nefrolitotomii (PCNL) Część 2 (PNLABXPART2)

To badanie będzie wieloinstytucjonalnym randomizowanym badaniem klinicznym dotyczącym krótkiego cyklu przedoperacyjnej profilaktyki antybiotykowej jako dodatku do antybiotyków okołooperacyjnych. Po zidentyfikowaniu i włączeniu pacjentów do badania zostaną oni podzieleni na grupy na podstawie profili czułości ich dodatniego posiewu moczu lub obecności założonego drenażu nerkowego (rurka nefrostomijna, stent nerkowo-moczowodowy, stent moczowodowy). Każda z tych grup zostanie indywidualnie dobrana losowo w następujący sposób:

Grupa 1) Osoby z kamicą nerkową z założonym drenem (rurka do nefrostomii lub stent moczowodu) i ujemnym posiewem moczu

Randomizacja:

• 7-dniowy kurs doustnego Macrobid (Nitrofurantoina) 100 mg dwa razy dziennie +
• 48 godzin w okresie okołooperacyjnym doustnie Macrobid (Nitrofurantoina) 100 mg dwa razy dziennie +

Grupa 2) Pacjenci z kamicą nerkową z dodatnim posiewem moczu, wrażliwi na doustne antybiotyki

Randomizacja:

• 7-dniowy kurs doustnego antybiotyku (skuteczność udowodniona na profilu wrażliwości) +
• 48 godzin doustnego antybiotyku (skuteczność udowodniona na profilu wrażliwości) +

Macrobid jest preferowanym środkiem doustnym, jeśli wykazano, że jest skuteczny na wrażliwość kulturową. Jeśli pacjent ma wcześniejsze alergie na Macrobid i/lub profil wrażliwości wskazuje na nieskuteczność Macrobidu, jeden antybiotyk zostanie podany w kolejności wyboru: nitrofurantoina > sulfametoksazol-trimetoprim > doksycyklina > cyprofloksacyna > keflex > cefpodoksym.

Grupa 3) Pacjent z kamicą nerkową z dodatnim posiewem moczu wrażliwy na antybiotyki podawane tylko dożylnie/domięśniowo (oporny na środki doustne)

Randomizacja:

• 7-dniowy kurs antybiotyku podawanego dożylnie/domięśniowo (dowiedziona skuteczność w profilu wrażliwości) +
• 48 godzin antybiotyku IV/IM (udowodniona skuteczność na profilu wrażliwości) +

Uczestniczące instytucje to akademickie ośrodki medyczne w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, które są częścią konsorcjum badawczego EDGE (Endourologic Disease Group of Excellence), współpracy badawczej, której celem jest tworzenie wysokiej jakości wieloinstytucjonalnych badań nad kamicą nerkową. Od każdej instytucji zostaną uzyskane oddzielne zatwierdzenia IRB. Instytucją koordynującą będzie University of California San Diego (UCSD). Instytucja członkowska EDGE utrzymuje ze sobą częsty kontakt e-mailowy i organizuje comiesięczną telekonferencję w celu omówienia aktualizacji bezpieczeństwa, wyników pośrednich, problemów z naliczaniem oraz modyfikacji protokołów badawczych i zgód (jeśli to konieczne).

Zadania leczenia:

Pacjenci zostaną przydzieleni na podstawie z góry określonej sekwencji alokacji, która zostanie wygenerowana przez skomputeryzowany generator liczb losowych. Pacjenci zostaną podzieleni na straty według instytucji w permutowanych blokach o różnej wielkości. Tylko pracownicy naukowi w instytucji koordynującej (UCSD) będą mieli dostęp do pełnej sekwencji alokacji. tj. żaden personel kliniczny zaangażowany w rekrutację i wyrażanie zgody pacjentów na badanie w UCSD lub innych uczestniczących instytucjach nie będzie miał wiedzy na temat kolejności przydziału w ich instytucji przed włączeniem każdego pacjenta. Aby jeszcze bardziej pomóc w ukryciu alokacji, wielkość bloku będzie zróżnicowana.

Standardowe procedury pielęgnacyjne:

Pacjenci będą identyfikowani na podstawie wizyt w klinice lub przyjęcia do szpitala. Wszyscy pacjenci zostaną poinformowani o standardowych opcjach leczenia – pozaustrojowej litotrypsji falą uderzeniową (ESWL), przezskórnej nefrolitotomii (PCNL) i ureteroskopii (URS). Omówienie możliwości leczenia i późniejszej opieki nie będzie odbiegać od rutynowej opieki. Pacjenci wyrażający zgodę na przezskórną nefrolitotomię (PCNL) będą brani pod uwagę przy włączeniu do badania i zostaną włączeni do prospektywnego gromadzenia danych. Pacjenci będą wyrażać zgodę przed przepisaniem antybiotyków i operacją w celu zebrania danych demograficznych, chorobowych, okołooperacyjnych i pooperacyjnych. Tomografia komputerowa jamy brzusznej miednicy (CT), jeśli nie została jeszcze wykonana, zostanie wykorzystana do określenia wielkości kamienia przed operacją i do planowania przedoperacyjnego. Jeśli pacjent nie wyrazi zgody na badanie, zastosowanie antybiotyków będzie oparte na rutynowej praktyce klinicznej prowadzącego urologa. Zarówno profilaktyka z przedoperacyjną antybiotykoterapią, jak i brak profilaktyki (tj. tylko okołozabiegowe) są uważane za standardowe postępowanie.

Część badawcza leczenia:

Pacjenci z grupy 1 zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej nitrofurantoinę jednowodną/makrokrystaliczną w dawce 100 mg dwa razy na dobę przez 7 dni przed PCNL, przy czym ostatni dzień cyklu profilaktycznego przypada na 1 dzień przed operacją lub do grupy otrzymującej nitrofurantoinę jednowodną/makrokrystaliczną w dawce 100 mg dwa razy na dobę przez 48 godzin przed PCNL. Nitrofurantoina jednowodna/makrokrystaliczna jest obecnie wskazana w leczeniu ostrych niepowikłanych infekcji dróg moczowych. Obie grupy otrzymają antybiotyki w dniu operacji – tj. dawkę ampicyliny dożylnie (IV) (2 g) i gentamycynę dożylnie (IV) (5 mg/kg) w ciągu 120 minut od czasu rozpoczęcia operacji. Pacjenci z alergią na penicylinę otrzymają wankomycynę dożylnie (IV) (1 g) zamiast ampicyliny, a pacjenci z alergią na gentamycynę/aminoglikozydy otrzymają dożylny ceftriakson (IV) (2 g) zamiast gentamycyny. Antybiotyki pooperacyjne w przypadku braku sepsy (patrz definicja sepsy poniżej) będą

Pacjenci z grupy 2 zostaną losowo przydzieleni do grup otrzymujących doustne antybiotyki przez 7 dni lub 48 godzin przed PCNL, przy czym ostatni dzień cyklu profilaktycznego przypada na 1 dzień przed operacją. Wybór antybiotyku zostanie określony na podstawie profilu wrażliwości hodowli, przy czym preferowanym środkiem będzie nitrofurantoina jednowodna/makrokrystaliczna w dawce 100 mg dwa razy dziennie, jeśli zostanie wykazane, że jest skuteczna przeciwko patogenowi(-om) układu moczowego. Jeśli pacjent ma wcześniejsze alergie na Macrobid i/lub profil wrażliwości wskazuje na nieskuteczność Macrobidu, wówczas podany zostanie jeden antybiotyk w następującej kolejności: nitrofurantoina > sulfametoksazol-trimetoprim > doksycyklina > cyprofloksacyna > keflex > cefpodoksym.

Antybiotykiem w dniu zabiegu będzie dawka ampicyliny IV (2g) i gentamycyny IV (5mg/kg) w ciągu 120 minut od rozpoczęcia zabiegu. Pacjenci z alergią na penicylinę otrzymają wankomycynę IV (1 g) zamiast ampicyliny, a pacjenci z alergią na gentamycynę/aminoglikozydy otrzymają ceftriakson IV (2 g) zamiast gentamycyny. Antybiotyki pooperacyjne w przypadku braku sepsy (patrz definicja sepsy poniżej) będą

Pacjenci z grupy 3 zostaną losowo przydzieleni do 7 dni lub 48 godzin przyjmowania antybiotyku we wstrzyknięciach (IV/IM) przed PCNL, przy czym ostatni dzień profilaktyki przypada na 1 dzień przed operacją. Wybór antybiotyku zostanie określony na podstawie profilu wrażliwości hodowli.

Antybiotyki w dniu operacji będą dawką tego samego antybiotyku IV/IM w ciągu 120 minut od rozpoczęcia operacji. Antybiotyki pooperacyjne w przypadku braku sepsy (patrz definicja sepsy poniżej) będą

Randomizacja centralna będzie miała miejsce z UCSD jako ośrodkiem wiodącym. Randomizacja będzie miała miejsce w randomizacji blokowej w blokach o rozmiarze 10.

Standardowe procedury pielęgnacyjne:

Pacjenci będą mieli PCNL wykonywane w typowy sposób, bez odchyleń od standardu opieki. Zgodnie ze zwykłą praktyką chirurga prowadzącego, przezskórny dostęp do nerki zostanie uzyskany albo przez radiologię interwencyjną, albo przez chirurga operującego. W czasie operacji mocz z miedniczki nerkowej, mocz z pęcherza moczowego oraz sam kamień zostaną wysłane do posiewu. Umieszczenie urządzeń do drenażu nerek (stenty moczowodowe, rurki nefrostomiczne, stenty nerkowo-moczowodowe) pozostawia się uznaniu chirurga. Po operacji pacjenci będą przyjmowani do szpitala i monitorowani zgodnie ze zwykłą procedurą kliniczną. O ile nie ma wskazań klinicznych, jak opisano powyżej,

Pacjent zostanie wypisany ze szpitala zgodnie ze zwykłymi protokołami klinicznymi. Po wypisie pacjent będzie obserwowany w klinice 1-12 tygodni po operacji. W tym okresie pooperacyjnym pacjenci będą poddawani tomografii komputerowej jamy brzusznej/miednicy bez kontrastu, zwykłemu radiogramowi jamy brzusznej i/lub USG nerek.

Dane demograficzne zostaną uzyskane przed operacją i będą obejmować wiek, rasę, płeć, punktację Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) (do oceny chorób współistniejących), wskaźnik masy ciała (BMI) i wcześniejszą chorobę kamicy. Dziedziny chorób, które zostaną uzyskane, obejmują rozmiar kamienia (maksymalne wymiary osiowe i koronowe), stopień wodonercza (łagodny/umiarkowany/ciężki), historię cukrzycy, historię chorób serca, nadciśnienie, przebytą infekcję dróg moczowych, historię przekierowania jelit, lub pęcherza neurogennego.

Dziedziny okołooperacyjne obejmują czas operacji (OR), rodzaj znieczulenia, liczbę dróg dostępu, stosowanie zinternalizowanego stentu moczowodu, rurki nefrostomicznej lub stentu nerkowo-moczowodowego, szacowaną utratę krwi i powikłania śródoperacyjne. Pooperacyjne pola obejmują maksymalną temperaturę ciała po operacji, tętno, częstość oddechów, wyniki posiewów moczu, wyniki posiewów kamieni, skład kamieni, liczbę białych krwinek, mleczany w surowicy, kreatyninę w surowicy pooperacyjnej, konieczność przyjęcia na oddział intensywnej terapii, długość pobytu w szpitalu (LOS) i stan wolny od złogów w obrazowaniu 1-12 tygodni po operacji. Pacjenci będą obserwowani podczas rutynowych wizyt klinicznych w ramach kontynuacji opieki.