Endourology Disease Group Excellence (EDGE) Konzorcium: Antibiotikumok (Abx) percutan nephrolithotomiához (PCNL) 2. rész (PNLABXPART2)

Ez a tanulmány egy több intézményre kiterjedő randomizált klinikai vizsgálat, amely a perioperatív antibiotikumok mellett egy rövid preoperatív antibiotikum profilaxist is magában foglal. Miután a betegeket azonosították és bevonták a vizsgálatba, a pozitív vizelettenyészet érzékenységi profilja vagy a bennük lévő veseelvezető cső (nephrostomy cső, nephroureteralis stent, ureter stent) alapján csoportosítják őket. Ezen csoportok mindegyikét egyénileg randomizálják az alábbiak szerint:

1. csoport) Veseköves alanyok beépített dréncsővel (nephrostomy cső vagy ureter stent) és negatív vizeletkultúrával

Randomizálás:

• 7 napos orális Macrobid (Nitrofurantoin) 100 mg naponta kétszer +
• 48 óra perioperatív orális Macrobid (nitrofurantoin) 100 mg naponta kétszer +

2. csoport: Veseköves alanyok, akiknek pozitív vizelettenyészete érzékeny az orális antibiotikumokra

Randomizálás:

• 7 napos orális antibiotikum kúra (az érzékenységi profilra bizonyítottan hatásos) +
• 48 óra orális antibiotikum (hatásosnak bizonyult az érzékenységi profilban) +

A Macrobid az előnyben részesített orális szer, ha a tenyészet érzékenysége alapján hatásosnak bizonyult. Ha a beteg korábban allergiás volt a Macrobid-ra, és/vagy az érzékenységi profil a Macrobid hatástalanságát jelzi, akkor az egy antibiotikumot adjuk meg a választási sorrendben: nitrofurantoin > szulfametoxazol-trimetoprim > doxiciklin > ciprofloxacin > keflex > cefpodoxim.

3. csoport) Pozitív vizelettenyészettel rendelkező vesekő, csak intravénás/intramuszkuláris antibiotikumokra érzékeny (rezisztens az orális szerekkel szemben)

Randomizálás:

• 7 napos IV/Intramuszkuláris (IM) antibiotikum kúra (az érzékenységi profilra bizonyítottan hatásos) +
• 48 óra IV/IM antibiotikum (az érzékenységi profilra bizonyítottan hatásos) +

A résztvevő intézmények az Egyesült Államokban és Kanadában működő akadémiai orvosi központok, amelyek az EDGE (Endourologic Disease Group of Excellence) kutatási konzorcium részét képezik, egy olyan kutatói együttműködésben, amelynek célja a nephrolithiasis magas színvonalú, több intézményre kiterjedő tanulmányainak elkészítése. Minden intézménytől külön IRB-engedélyt kell beszerezni. A Kaliforniai San Diego Egyetem (UCSD) lesz a koordináló intézmény. Az EDGE tagintézményei gyakori e-mailes kapcsolatot tartanak fenn egymással, és havi telekonferenciát tartanak, hogy megvitassák a biztonsági frissítéseket, az időközi eredményeket, az elhatárolásokkal kapcsolatos problémákat, valamint a kutatási protokollok és hozzájárulások módosításait (ha szükséges).

Kezelési feladatok:

A betegeket egy előre meghatározott kiosztási sorrend alapján osztják ki, amelyet egy számítógépes véletlenszám-generátor generál. A betegeket intézményenként, változó méretű permutált blokkokba sorolják. Csak a koordináló intézmény (UCSD) tanulmányozói férhetnek hozzá a teljes kiosztási sorrendhez. azaz az UCSD-nél vagy más részt vevő intézményeknél a betegek felvételében és beleegyezésében részt vevő klinikai személyzet nem ismeri az intézményükben az elosztási sorrendet az egyes betegek felvétele előtt. Az allokáció elrejtésének további elősegítése érdekében a blokk mérete változni fog.

Az ápolási eljárások szabványa:

A betegek azonosítása a klinikai látogatások vagy a kórházi felvétel alapján történik. Minden betegnek tanácsot adnak a szokásos kezelési lehetőségekről – extracorporalis lökéshullám litotripsziáról (ESWL), perkután nephrolithotomiaról (PCNL) és ureteroszkópiáról (URS). A kezelési lehetőségekről és a későbbi ellátásról szóló vita nem tér el a rutinszerű ellátástól. A perkután nephrolithotómiát (PCNL) beleegyező betegeket megfontoljuk a vizsgálatba való felvételükkor, és a prospektív adatgyűjtés céljából bevonják őket. A betegeket az antibiotikumok felírása és a műtét előtt bele kell adni a demográfiai, betegségi, perioperatív és posztoperatív adatok gyűjtéséhez. Ha még nem végezték el, a hasi medence komputertomográfiáját (CT) használják a műtét előtti kőméret meghatározására és a műtét előtti tervezésre. Ha a beteg nem járul hozzá a vizsgálathoz, az antibiotikumok alkalmazása a kezelő urológus rutin klinikai gyakorlatán alapul. Mind a preoperatív antibiotikumokkal végzett profilaxis, mind a profilaxis nélkül (pl. csak periprocedurális) standard ellátásnak minősülnek.

A kezelés vizsgálati része:

Az 1. csoportba tartozó betegeket nitrofurantoin-monohidrát/makrokristályos nitrofurantoin-monohidrát/makrokristályos 100 mg-os nitrofurantoin-monohidrát/makrokristályos kezelésre randomizálják a PCNL-t megelőző 7 napon keresztül, a profilaktikus kúra utolsó napja a műtét előtti 1 nap, vagy a PCNL előtt 48 órával naponta kétszer 100 mg nitrofurantoin-monohidrát/makrokristályos kezelésre. A nitrofurantoin-monohidrát/makrokristályos jelenleg akut, szövődménymentes húgyúti fertőzések kezelésére javallt. Mindkét csoport antibiotikumot kap a műtét napján – pl. egy adag intravénás ampicillin (IV) (2 g) és gentamicin intravénás (IV) (5 mg/kg) a műtét kezdetétől számított 120 percen belül. A penicillinallergiás betegek ampicillin helyett intravénás vancomycint (IV) (1 g), a gentamicin/aminoglikozid allergiás betegek pedig gentamicin helyett intravénás (IV) ceftriaxont (2 g) kapnak. Posztoperatív antibiotikumok szepszis hiányában (lásd a szepszis definícióját alább) az lesz

A 2. csoportba tartozó betegeket véletlenszerűen 7 napos vagy 48 órás orális antibiotikumra osztják be a PCNL-t megelőzően, a profilaktikus kúra utolsó napja pedig 1 nappal a műtét előtt. Az antibiotikum-választást a tenyészet érzékenységi profilja határozza meg, ahol a nitrofurantoin-monohidrát/makrokristályos 100 mg naponta kétszer az előnyben részesített szer, ha bebizonyosodik, hogy hatásos az uropatogén(ek) ellen. Ha a beteg korábban allergiás volt a Macrobidra és/vagy az érzékenységi profil a Macrobid hatástalanságát jelzi, akkor egy antibiotikumot adnak a következő sorrendben: nitrofurantoin > szulfametoxazol-trimetoprim > doxiciklin > ciprofloxacin > keflex > cefpodoxim.

Az antibiotikumok a műtét napján az ampicillin IV (2 g) és a gentamicin IV (5 mg/kg) adagok a műtét kezdetétől számított 120 percen belül. A penicillin allergiás betegek ampicillin helyett vancomycin IV-et (1 g), a gentamicin/aminoglikozid allergiás betegek gentamicin helyett ceftriaxon IV-et (2 g) kapnak. Posztoperatív antibiotikumok szepszis hiányában (lásd a szepszis definícióját alább) az lesz

A 3. csoportba tartozó betegeket a PCNL előtt 7 nap vagy 48 óra injekciós (IV/IM) antibiotikumra osztják be, a profilaxis utolsó napja pedig 1 nappal a műtét előtt. Az antibiotikum-választást a tenyészet érzékenységi profilja határozza meg.

Az antibiotikumok a műtét napján ugyanazt az IV/IM antibiotikumot adják a műtét kezdetétől számított 120 percen belül. Posztoperatív antibiotikumok szepszis hiányában (lásd a szepszis definícióját alább) az lesz

A központi randomizálásra az UCSD lesz a vezető hely. A véletlenszerűsítés blokk-véletlenszerűsítésben történik 10-es blokkméretben.

Az ápolási eljárások szabványa:

A betegek PCNL-t tipikus módon, a standard ellátástól való eltérés nélkül hajtják végre. A kezelő sebész szokásos gyakorlata szerint a perkután hozzáférést a veséhez vagy az intervenciós radiológia, vagy a kezelő sebész biztosítja. A műtét során a vesemedence vizelete, a hólyag vizelete és maga a kő kerül tenyésztésre. A vese-elvezető eszközök (ureter sztentek, nephrostomás tubusok, nephroureteralis stentek) elhelyezése a sebész belátása szerint történik. A műtét után a betegek kórházba kerülnek, és a szokásos klinikai eljárások szerint megfigyelik. Hacsak a fent leírtak szerint klinikailag nem indokolt,

A beteget a szokásos klinikai protokollok szerint hazaengedik a kórházból. Az elbocsátás után a beteget a műtét után 1-12 héttel látják el a klinikán. Ebben a posztoperatív időszakban a betegek nem kontrasztos has/medence CT-vizsgálaton, hasi sima röntgenfelvételen és/vagy vese ultrahangon esnek át.

A demográfiai adatokat a műtét előtt határozzák meg, és magukban foglalják az életkort, a rasszt, a nemet, az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának (ASA) pontszámát (a komorbiditás értékeléséhez), a testtömeg-indexet (BMI) és a korábbi kőbetegséget. A meghatározandó betegségmezők közé tartozik a kövek mérete (maximális axiális és koronális méret), a hydronephrosis mértéke (enyhe/közepes/súlyos), diabetes mellitus, szívbetegség, magas vérnyomás, korábbi húgyúti fertőzés, béleltérítés, vagy neurogén hólyag.

A perioperatív mezők közé tartozik az OR (sebészeti) idő, az érzéstelenítés típusa, a hozzáférési utak száma, az internalizált ureter stent, a nephrostomy tubus vagy a nephroureteralis stent használata, a becsült vérveszteség és az intraoperatív szövődmények. A posztoperatív mezők magukban foglalják a posztoperatív maximális testhőmérsékletet, pulzusszámot, légzésszámot, vizelettenyésztési eredményeket, kőtenyésztési eredményeket, kőösszetételt, fehérvérsejtszámot, szérum laktátot, posztoperatív szérum kreatinint, intenzív osztályra való felvétel szükségességét, kórházi tartózkodás időtartamát (LOS), és kőmentes állapot a műtét utáni 1-12 héttel. Folyamatos gondozásuk részeként a betegeket rutin klinikai látogatások során követik.