Endourology Disease Group Excellence (EDGE) Consórcio: Antibióticos (Abx) para Nefrolitotomia Percutânea (PCNL) Parte 2 (PNLABXPART2)

Este estudo será um ensaio clínico randomizado multi-institucional de um curso curto de profilaxia antibiótica pré-operatória, além de antibióticos perioperatórios. Uma vez que os pacientes tenham sido identificados e incluídos no estudo, eles serão agrupados com base nos perfis de sensibilidade de sua urocultura positiva ou na presença de tubo de drenagem renal (tubo de nefrostomia, stent nefroureteral, stent ureteral). Cada um desses grupos será randomizado individualmente da seguinte forma:

Grupo 1) Indivíduos com cálculos renais com dreno de demora (tubo de nefrostomia ou stent ureteral) e urocultura negativa

Randomization:

• Curso de 7 dias de Macrobid oral (Nitrofurantoína) 100 mg duas vezes ao dia +
• 48 horas perioperatório Macrobid oral (nitrofurantoína) 100 mg duas vezes ao dia +

Grupo 2) Indivíduos com cálculos renais com urocultura positiva sensível a antibióticos orais

Randomization:

• Curso de 7 dias de um antibiótico oral (comprovadamente eficaz no perfil de sensibilidade) +
• 48 horas de um antibiótico oral (comprovadamente eficaz no perfil de sensibilidade) +

O Macrobid é o agente oral preferido se se mostrar eficaz de acordo com as sensibilidades da cultura. Se o paciente tiver alergias anteriores ao Macrobid e/ou o perfil de sensibilidade indicar ineficácia do Macrobid, o único antibiótico será fornecido na ordem de escolha: nitrofurantoína > sulfametoxazol-trimetoprima > doxiciclina > ciprofloxacino > keflex > cefpodoxima.

Grupo 3) Paciente com cálculo renal com urocultura positiva sensível apenas a antibióticos intravenosos/intramusculares (resistente a agentes orais)

Randomization:

• Curso de 7 dias de um antibiótico IV/Intramuscular (IM) (comprovadamente eficaz no perfil de sensibilidade) +
• 48 horas de um antibiótico IV/IM (comprovadamente eficaz no perfil de sensibilidade) +

As instituições participantes são centros médicos acadêmicos nos Estados Unidos e Canadá que fazem parte do consórcio de pesquisa EDGE (Endourologic Disease Group of Excellence), uma pesquisa colaborativa que tem como objetivo produzir estudos multi-institucionais de alta qualidade sobre nefrolitíase. Aprovações separadas do IRB serão obtidas de cada instituição. A University of California San Diego (UCSD) será a instituição coordenadora. As instituições membros do EDGE mantêm contato frequente por e-mail e realizam uma teleconferência mensal para discutir atualizações de segurança, resultados provisórios, problemas com acúmulo e modificações nos protocolos e consentimentos de pesquisa (se necessário).

Atribuições de tratamento:

Os pacientes serão designados com base em uma sequência de alocação predeterminada que será gerada por um gerador computadorizado de números aleatórios. Os pacientes serão estratificados por instituição em blocos permutados de tamanhos variados. Somente a equipe do estudo na instituição coordenadora (UCSD) terá acesso à sequência de alocação completa. ou seja, nenhuma equipe clínica envolvida no recrutamento e consentimento de pacientes para o estudo na UCSD ou em outras instituições participantes terá conhecimento da sequência de alocação em sua instituição antes da inscrição de cada paciente. Para ajudar ainda mais na ocultação de alocação, o tamanho do bloco será variado.

Procedimentos padrão de atendimento:

Os pacientes serão identificados com base em visitas clínicas ou internação hospitalar. Todos os pacientes serão aconselhados sobre as opções de tratamento padrão - litotripsia extracorpórea por ondas de choque (ESWL), nefrolitotomia percutânea (PCNL) e ureteroscopia (URS). A discussão sobre as opções de tratamento e cuidados subsequentes não se desviará dos cuidados de rotina. Os pacientes que consentirem com a nefrolitotomia percutânea (PCNL) serão considerados para inclusão no estudo e serão incluídos para a coleta de dados prospectivamente. Os pacientes serão consentidos antes da prescrição de antibióticos e da cirurgia para coleta de dados demográficos, da doença, perioperatórios e pós-operatórios. A tomografia computadorizada (TC) abdominal pélvica, se ainda não for obtida, será usada para delinear o tamanho do cálculo pré-operatório e para o planejamento pré-operatório. Se o paciente não consentir com o estudo, o uso de antibióticos será baseado na prática clínica de rotina do urologista responsável. Tanto a profilaxia com antibióticos pré-operatórios como sem profilaxia (i.e. apenas periprocedimento) são considerados cuidados padrão.

Parte experimental do tratamento:

Os pacientes do Grupo 1 serão randomizados para nitrofurantoína monohidratada/macrocristalina 100 mg duas vezes ao dia por 7 dias antes da PCNL com o último dia do curso profilático sendo 1 dia antes da cirurgia ou nitrofurantoína monohidratada/macrocristalina 100 mg duas vezes ao dia por 48 horas antes da PCNL. Nitrofurantoína monohidratada/macrocristalina é atualmente indicada para o tratamento de infecções agudas não complicadas do trato urinário. Ambos os grupos receberão antibióticos no dia da cirurgia - ou seja, uma dose de ampicilina intravenosa (IV) (2 g) e gentamicina intravenosa (IV) (5 mg/kg) até 120 minutos antes do início da cirurgia. Pacientes com alergia à penicilina receberão vancomicina intravenosa (IV) (1 g) em vez de ampicilina e pacientes com alergia a gentamicina/aminoglicosídeos receberão ceftriaxona intravenosa (IV) (2 g) em vez de gentamicina. Antibióticos pós-operatórios na ausência de sepse (ver definição de sepse abaixo) serão

Os pacientes do Grupo 2 serão randomizados para 7 dias ou 48 horas de antibióticos orais antes do PCNL com o último dia do curso profilático sendo 1 dia antes da cirurgia. A escolha do antibiótico será determinada pelo perfil de sensibilidade da cultura, sendo a nitrofurantoína monohidratada/macrocristalina 100 mg duas vezes ao dia o agente preferido, caso se mostre eficaz contra o(s) uropatogênico(s). Se o paciente tiver alergias anteriores ao Macrobid e/ou o perfil de sensibilidade indicar ineficácia do Macrobid, um antibiótico será administrado na seguinte ordem: nitrofurantoína > sulfametoxazol-trimetoprima > doxiciclina > ciprofloxacino > keflex > cefpodoxima.

Antibióticos no dia da cirurgia será uma dose de ampicilina IV (2g) e gentamicina IV (5mg/kg) dentro de 120 minutos do horário de início da cirurgia. Pacientes com alergia à penicilina receberão vancomicina IV (1g) em vez de ampicilina e pacientes com alergia a gentamicina/aminoglicosídeos receberão ceftriaxona IV (2g) em vez de gentamicina. Antibióticos pós-operatórios na ausência de sepse (ver definição de sepse abaixo) serão

Os pacientes do grupo 3 serão randomizados para 7 dias ou 48 horas de um antibiótico injetável (IV/IM) antes da PCNL com o último dia de profilaxia sendo 1 dia antes da cirurgia. A escolha do antibiótico será determinada pelo perfil de sensibilidade da cultura.

Os antibióticos no dia da cirurgia serão uma dose do mesmo antibiótico IV/IM dentro de 120 minutos do horário de início da cirurgia. Antibióticos pós-operatórios na ausência de sepse (ver definição de sepse abaixo) serão

A randomização central ocorrerá com UCSD como o local principal. A randomização ocorrerá na randomização de bloco em tamanhos de bloco de 10.

Procedimentos padrão de atendimento:

Os pacientes terão PCNL realizado de maneira típica, sem desvio do padrão de atendimento. De acordo com a prática usual do cirurgião responsável, o acesso percutâneo ao rim será obtido pela Radiologia Intervencionista ou pelo cirurgião operacional. No momento da cirurgia, urina da pelve renal, urina da bexiga e o próprio cálculo serão enviados para cultura. A colocação de dispositivos de drenagem renal (stents ureterais, tubos de nefrostomia, stents nefroureterais) ficará a critério do cirurgião. No pós-operatório, os pacientes serão admitidos no hospital e monitorados de acordo com o procedimento clínico usual. A menos que clinicamente indicado conforme descrito acima,

O paciente receberá alta hospitalar de acordo com os protocolos clínicos usuais. Após a alta, o paciente será visto na clínica 1-12 semanas após a cirurgia. Os pacientes serão submetidos a uma TC de abdome/pelve sem contraste, uma radiografia simples abdominal e/ou uma ultrassonografia renal durante o período pós-operatório.

Os campos demográficos serão obtidos no pré-operatório e incluem idade, raça, sexo, pontuação da American Society of Anesthesiologists (ASA) (para avaliação de comorbidade), índice de massa corporal (IMC) e litíase prévia. Os campos de doença que serão obtidos incluem tamanho do cálculo (dimensões axiais e coronais máximas), grau de hidronefrose (leve/moderado/grave), história de diabetes mellitus, história de doença cardíaca, hipertensão, infecção urinária prévia, história de desvio intestinal, ou bexiga neurogênica.

Os campos perioperatórios incluem tempo cirúrgico (cirúrgico), tipo de anestesia, número de vias de acesso, uso de stent ureteral internalizado, tubo de nefrostomia ou stent nefroureteral, perda de sangue estimada e complicações intraoperatórias. Os campos pós-operatórios incluirão temperatura corporal máxima pós-operatória, frequência cardíaca, frequência respiratória, resultados de cultura de urina, resultados de cultura de cálculos, composição de cálculos, contagem de glóbulos brancos, lactato sérico, creatinina sérica pós-operatória, necessidade de internação em unidade de terapia intensiva, tempo de internação hospitalar (LOS) e estado livre de cálculos em imagens pós-operatórias de 1 a 12 semanas. Os pacientes serão acompanhados durante as visitas clínicas de rotina como parte de seus cuidados continuados.