Consorzio Endourology Disease Group Excellence (EDGE): Antibiotici (Abx) per nefrolitotomia percutanea (PCNL) Parte 2 (PNLABXPART2)

Questo studio sarà uno studio clinico multi-istituzionale randomizzato di un breve ciclo di profilassi antibiotica preoperatoria in aggiunta agli antibiotici perioperatori. Una volta che i pazienti sono stati identificati e arruolati nello studio, verranno raggruppati in base ai profili di sensibilità della loro urinocoltura positiva o alla presenza di tubo di drenaggio renale a permanenza (tubo nefrostomico, stent nefroureterale, stent ureterale). Ciascuno di questi gruppi sarà randomizzato individualmente come segue:

Gruppo 1) Soggetti con calcoli renali con tubo di drenaggio a permanenza (tubo per nefrostomia o stent ureterale) e urinocoltura negativa

Randomizzazione:

• Corso di 7 giorni di Macrobid orale (nitrofurantoina) 100 mg due volte al giorno +
• 48 ore perioperatorie per via orale Macrobid (nitrofurantoina) 100 mg due volte al giorno +

Gruppo 2) Soggetti con calcoli renali con urinocoltura positiva sensibile agli antibiotici orali

Randomizzazione:

• Ciclo di 7 giorni di un antibiotico orale (dimostrato efficace sul profilo di sensibilità) +
• 48 ore di un antibiotico orale (dimostrato efficace sul profilo di sensibilità) +

Macrobid è l'agente orale preferito se dimostrato di essere efficace per sensibilità colturali. Se il paziente ha precedenti allergie a Macrobid e/o il profilo di sensibilità indica l'inefficacia di Macrobid, verrà fornito l'unico antibiotico nell'ordine di scelta: nitrofurantoina > sulfametossazolo-trimetoprim > doxiciclina > ciprofloxacina > keflex > cefpodoxima.

Gruppo 3) Calcolosi renale con urinocoltura positiva sensibile ai soli antibiotici per via endovenosa/intramuscolare (resistente agli agenti orali)

Randomizzazione:

• Ciclo di 7 giorni di un antibiotico IV/Intramuscolare (IM) (dimostrato efficace sul profilo di sensibilità) +
• 48 ore di un antibiotico IV/IM (dimostrato efficace sul profilo di sensibilità) +

Le istituzioni partecipanti sono centri medici accademici negli Stati Uniti e in Canada che fanno parte del consorzio di ricerca EDGE (Endourologic Disease Group of Excellence), una ricerca collaborativa che ha l'obiettivo di produrre studi multi-istituzionali di alta qualità sulla nefrolitiasi. Saranno ottenute approvazioni IRB separate da ciascuna istituzione. L'Università della California di San Diego (UCSD) sarà l'istituto coordinatore. Le istituzioni membri di EDGE mantengono frequenti contatti e-mail tra loro e tengono una teleconferenza mensile per discutere gli aggiornamenti sulla sicurezza, i risultati provvisori, i problemi con l'accantonamento e le modifiche ai protocolli di ricerca e ai consensi (se necessario).

Incarichi di trattamento:

I pazienti verranno assegnati in base a una sequenza di assegnazione predeterminata che verrà generata da un generatore di numeri casuali computerizzato. I pazienti saranno stratificati per istituto in blocchi permutati di varie dimensioni. Solo il personale dello studio presso l'istituto coordinatore (UCSD) avrà accesso all'intera sequenza di assegnazione. vale a dire che nessun personale clinico coinvolto nel reclutamento e nel consenso dei pazienti per lo studio presso l'UCSD o altri istituti partecipanti sarà a conoscenza della sequenza di assegnazione presso il proprio istituto prima dell'arruolamento di ciascun paziente. Per aiutare ulteriormente l'occultamento dell'allocazione, la dimensione del blocco sarà variata.

Procedure standard di cura:

I pazienti saranno identificati in base alle visite cliniche o al ricovero in ospedale. Tutti i pazienti riceveranno consulenza sulle opzioni di trattamento standard: litotripsia extracorporea con onde d'urto (ESWL), nefrolitotomia percutanea (PCNL) e ureteroscopia (URS). La discussione sulle opzioni terapeutiche e sulle successive cure non si discosterà dalle cure di routine. I pazienti che acconsentono alla nefrolitotomia percutanea (PCNL) saranno presi in considerazione per l'arruolamento nello studio e saranno arruolati per raccogliere i dati in modo prospettico. I pazienti saranno acconsentiti prima della prescrizione di antibiotici e dell'intervento chirurgico per la raccolta di dati demografici, patologici, perioperatori e postoperatori. La tomografia computerizzata pelvica addominale (TC), se non già ottenuta, verrà utilizzata per delineare la dimensione della pietra preoperatoria e per la pianificazione preoperatoria. Se il paziente non acconsente allo studio, l'uso di antibiotici sarà basato sulla pratica clinica di routine dell'urologo curante. Sia la profilassi con antibiotici preoperatori che nessuna profilassi (es. solo periprocedurali) sono considerati standard di cura.

Parte sperimentale del trattamento:

I pazienti del gruppo 1 saranno randomizzati a nitrofurantoina monoidrato/macrocristallina 100 mg due volte al giorno per 7 giorni prima del PCNL con l'ultimo giorno del ciclo profilattico 1 giorno prima dell'intervento o a nitrofurantoina monoidrato/macrocristallina 100 mg due volte al giorno per 48 ore prima del PCNL. La nitrofurantoina monoidrato/macrocristallina è attualmente indicata per il trattamento delle infezioni acute non complicate del tratto urinario. Entrambi i gruppi riceveranno antibiotici il giorno dell'intervento chirurgico, ad es. una dose di ampicillina per via endovenosa (IV) (2 g) e gentamicina per via endovenosa (IV) (5 mg/kg) entro 120 minuti dall'inizio dell'intervento chirurgico. I pazienti con allergia alla penicillina riceveranno vancomicina per via endovenosa (IV) (1 g) invece di ampicillina e i pazienti con allergia alla gentamicina/aminoglicosidi riceveranno ceftriaxone per via endovenosa (IV) (2 g) invece della gentamicina. Lo saranno gli antibiotici postoperatori in assenza di sepsi (vedere la definizione di sepsi di seguito).

I pazienti del gruppo 2 saranno randomizzati a 7 giorni o 48 ore di antibiotici orali prima del PCNL con l'ultimo giorno del corso profilattico 1 giorno prima dell'intervento. La scelta dell'antibiotico sarà determinata dal profilo di sensibilità della coltura, con nitrofurantoina monoidrato/macrocristallina 100 mg due volte al giorno come agente preferito se dimostrato di essere efficace contro l'uropatogeno(i). Se il paziente ha precedenti allergie a Macrobid e/o il profilo di sensibilità indica l'inefficacia di Macrobid, verrà somministrato un antibiotico nel seguente ordine: nitrofurantoina > sulfametossazolo-trimetoprim > doxiciclina > ciprofloxacina > keflex > cefpodoxima.

Gli antibiotici il giorno dell'intervento saranno una dose di ampicillina IV (2 g) e gentamicina IV (5 mg / kg) entro 120 minuti dall'inizio dell'intervento. I pazienti con allergia alla penicillina riceveranno vancomicina IV (1 g) invece di ampicillina e i pazienti con allergia alla gentamicina/aminoglicoside riceveranno ceftriaxone IV (2 g) invece di gentamicina. Lo saranno gli antibiotici postoperatori in assenza di sepsi (vedere la definizione di sepsi di seguito).

I pazienti del gruppo 3 saranno randomizzati a 7 giorni o 48 ore di un antibiotico iniettabile (IV/IM) prima del PCNL con l'ultimo giorno di profilassi 1 giorno prima dell'intervento. La scelta dell'antibiotico sarà determinata dal profilo di sensibilità della coltura.

Gli antibiotici il giorno dell'intervento saranno una dose dello stesso antibiotico EV/IM entro 120 minuti dall'orario di inizio dell'intervento. Lo saranno gli antibiotici postoperatori in assenza di sepsi (vedere la definizione di sepsi di seguito).

La randomizzazione centrale avrà luogo con UCSD come sito principale. La randomizzazione avverrà nella randomizzazione a blocchi in blocchi di dimensioni pari a 10.

Procedure standard di cura:

I pazienti avranno PCNL eseguito in modo tipico, senza deviazioni dallo standard di cura. Secondo la pratica abituale del chirurgo curante, l'accesso percutaneo al rene sarà ottenuto mediante radiologia interventistica o dal chirurgo operante. Al momento dell'intervento, l'urina della pelvi renale, l'urina della vescica e il calcolo stesso verranno inviati per la coltura. Il posizionamento di dispositivi di drenaggio renale (stent ureterali, tubi nefrostomici, stent nefroureterali) sarà lasciato alla discrezione del chirurgo. Dopo l'intervento, i pazienti saranno ricoverati in ospedale e monitorati secondo la consueta procedura clinica. A meno che non sia clinicamente indicato come descritto sopra,

Il paziente verrà dimesso dall'ospedale secondo i consueti protocolli clinici. Dopo la dimissione il paziente sarà visto in clinica 1-12 settimane dopo l'intervento. I pazienti verranno sottoposti a una TC dell'addome/bacino senza mezzo di contrasto, una radiografia addominale piana e/o un'ecografia renale durante questo periodo postoperatorio.

I campi demografici saranno ottenuti prima dell'intervento e includeranno età, razza, sesso, punteggio dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) (per la valutazione della comorbidità), indice di massa corporea (BMI) e precedente malattia dei calcoli. I campi della malattia che saranno ottenuti includono la dimensione della pietra (dimensioni assiali e coronali massime), il grado di idronefrosi (lieve/moderata/grave), storia di diabete mellito, storia di malattie cardiache, ipertensione, precedente infezione del tratto urinario, storia di diversione intestinale, o vescica neurogena.

I campi perioperatori comprendono il tempo (chirurgico) della sala operatoria, il tipo di anestesia, il numero di vie di accesso, l'uso di stent ureterale internalizzato, tubo per nefrostomia o stent nefroureterale, perdita di sangue stimata e complicanze intraoperatorie. I campi postoperatori includeranno la temperatura corporea massima postoperatoria, la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, i risultati dell'urinocoltura, i risultati della coltura dei calcoli, la composizione dei calcoli, la conta dei globuli bianchi, il lattato sierico, la creatinina sierica postoperatoria, la necessità di ricovero in unità di terapia intensiva, la durata della degenza ospedaliera (LOS) e stato senza calcoli a 1-12 settimane di imaging postoperatorio. I pazienti saranno seguiti durante le visite cliniche di routine come parte della loro cura continua.