Endourology Disease Group Excellence (EDGE) Consortium: Antibiotica (Abx) voor percutane nefrolithotomie (PCNL) Deel 2 (PNLABXPART2)

Deze studie zal een multi-institutionele gerandomiseerde klinische studie zijn van een korte kuur van preoperatieve antibiotische profylaxe naast perioperatieve antibiotica. Zodra de patiënten zijn geïdentificeerd en in het onderzoek zijn opgenomen, worden ze gegroepeerd op basis van de gevoeligheidsprofielen van hun positieve urinekweek of de aanwezigheid van een inwonende nierdrainagebuis (nefrostomiebuis, nefro-ureterale stent, ureterale stent). Elk van deze groepen wordt als volgt individueel gerandomiseerd:

Groep 1) Proefpersonen met nierstenen met een inwonende drain (nefrostomiebuis of ureterstent) en een negatieve urinekweek

Randomisatie:

• 7-daagse kuur oraal Macrobid (Nitrofurantoïne) 100 mg tweemaal daags +
• 48 uur peri-operatief oraal Macrobid (Nitrofurantoïne) 100 mg tweemaal daags +

Groep 2) Proefpersonen met nierstenen met een positieve urinekweek die gevoelig zijn voor orale antibiotica

Randomisatie:

• 7-daagse kuur van een oraal antibioticum (bewezen effectief op gevoeligheidsprofiel) +
• 48 uur oraal antibioticum (bewezen effectief op gevoeligheidsprofiel) +

Macrobid heeft de voorkeur als oraal middel als blijkt dat het effectief is volgens de gevoeligheden van de cultuur. Als de patiënt eerder allergisch is geweest voor Macrobid en/of het gevoeligheidsprofiel aangeeft dat Macrobid niet effectief is, wordt het ene antibioticum gegeven in de volgorde van keuze: nitrofurantoïne > sulfamethoxazol-trimethoprim > doxycycline > ciprofloxacine > keflex > cefpodoxim.

Groep 3) Niersteenpatiënt met positieve urinekweek gevoelig voor alleen intraveneuze/intramusculaire antibiotica (resistent tegen orale middelen)

Randomisatie:

• 7-daagse kuur van een IV/Intramusculair (IM) antibioticum (bewezen effectief op gevoeligheidsprofiel) +
• 48 uur IV/IM-antibioticum (bewezen effectief op gevoeligheidsprofiel) +

De deelnemende instellingen zijn academische medische centra in de Verenigde Staten en Canada die deel uitmaken van het EDGE (Endourologic Disease Group of Excellence) onderzoeksconsortium, een onderzoekssamenwerking die als doel heeft hoogwaardige, multi-institutionele studies van nefrolithiasis te produceren. Van elke instelling zullen afzonderlijke IRB-goedkeuringen worden verkregen. University of California San Diego (UCSD) zal de coördinerende instelling zijn. De instelling die lid is van EDGE onderhoudt frequent e-mailcontact met elkaar en houdt een maandelijkse teleconferentie om veiligheidsupdates, tussentijdse resultaten, problemen met opbouw en wijzigingen in onderzoeksprotocollen en toestemmingen (indien nodig) te bespreken.

Behandelingsopdrachten:

Patiënten worden toegewezen op basis van een vooraf bepaalde toewijzingsvolgorde die wordt gegenereerd door een geautomatiseerde willekeurige nummergenerator. Patiënten worden gestratificeerd per instelling in gepermuteerde blokken van verschillende grootte. Alleen studiepersoneel van de coördinerende instelling (UCSD) heeft toegang tot de volledige toewijzingsvolgorde. d.w.z. geen enkel klinisch personeel dat betrokken is bij het werven en goedkeuren van patiënten voor de studie bij UCSD of andere deelnemende instellingen zal kennis hebben van de toewijzingsvolgorde in hun instelling voorafgaand aan de inschrijving van elke patiënt. Om het verbergen van toewijzingen verder te vergemakkelijken, zal de blokgrootte worden gevarieerd.

Zorgstandaard procedures:

Patiënten worden geïdentificeerd op basis van kliniekbezoeken of ziekenhuisopname. Alle patiënten krijgen advies over de standaardbehandelingsopties: extracorporale schokgolflithotripsie (ESWL), percutane nefrolithotomie (PCNL) en ureteroscopie (URS). De discussie over behandelmogelijkheden en vervolgzorg zal niet afwijken van de reguliere zorg. Patiënten die instemmen met percutane nefrolithotomie (PCNL) komen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek en zullen worden ingeschreven om prospectief gegevens te laten verzamelen. Patiënten zullen toestemming krijgen voorafgaand aan het voorschrijven van antibiotica en aan de operatie voor het verzamelen van demografische, ziekte-, perioperatieve en postoperatieve gegevens. Computertomografie (CT) van het bekken van het bekken, indien nog niet verkregen, zal worden gebruikt om preoperatieve steengrootte en voor preoperatieve planning af te bakenen. Als de patiënt niet instemt met het onderzoek, zal het gebruik van antibiotica gebaseerd zijn op de routinematige klinische praktijk van de behandelend uroloog. Zowel profylaxe met preoperatieve antibiotica als geen profylaxe (d.w.z. periprocedureel) worden beschouwd als standaardzorg.

Onderzoeksgedeelte van de behandeling:

Groep 1-patiënten worden gerandomiseerd naar nitrofurantoïne-monohydraat/macrokristallijn 100 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen voorafgaand aan PCNL, waarbij de laatste dag van de profylactische kuur 1 dag voorafgaand aan de operatie is, of naar nitrofurantoïne-monohydraat/macrokristallijn 100 mg tweemaal daags gedurende 48 uur voorafgaand aan PCNL. Nitrofurantoïne monohydraat/macrokristallijn is momenteel geïndiceerd voor de behandeling van acute ongecompliceerde urineweginfecties. Beide groepen krijgen antibiotica op de dag van de operatie, d.w.z. een dosis ampicilline intraveneus (IV) (2 g) en gentamicine intraveneus (IV) (5 mg/kg) binnen 120 minuten na aanvang van de operatie. Patiënten met penicilline-allergie krijgen vancomycine intraveneus (IV) (1 g) in plaats van ampicilline en patiënten met gentamicine/aminoglycoside-allergie krijgen ceftriaxon intraveneus (IV) (2 g) in plaats van gentamicine. Postoperatieve antibiotica bij afwezigheid van sepsis (zie definitie van sepsis hieronder) wel

Patiënten van groep 2 worden gerandomiseerd naar ofwel 7 dagen of 48 uur orale antibiotica voorafgaand aan de PCNL, waarbij de laatste dag van de profylactische kuur 1 dag voorafgaand aan de operatie is. De keuze voor antibiotica zal worden bepaald door het gevoeligheidsprofiel van de kweek, waarbij nitrofurantoïne monohydraat/macrokristallijn 100 mg tweemaal daags het voorkeursmiddel is als blijkt dat het effectief is tegen de uropathogenen. Als de patiënt eerder allergisch is geweest voor Macrobid en/of het gevoeligheidsprofiel aangeeft dat Macrobid niet effectief is, wordt één antibioticum gegeven in de volgende volgorde: nitrofurantoïne > sulfamethoxazol-trimethoprim > doxycycline > ciprofloxacine > keflex > cefpodoxim.

Antibiotica op de dag van de operatie is een dosis ampicilline IV (2 g) en gentamicine IV (5 mg/kg) binnen 120 minuten na de starttijd van de operatie. Patiënten met penicilline-allergie krijgen vancomycine IV (1 g) in plaats van ampicilline en patiënten met gentamicine/aminoglycoside-allergie krijgen ceftriaxon IV (2 g) in plaats van gentamicine. Postoperatieve antibiotica bij afwezigheid van sepsis (zie definitie van sepsis hieronder) wel

Groep 3-patiënten worden gerandomiseerd naar 7 dagen of 48 uur van een injecteerbaar (IV/IM) antibioticum voorafgaand aan de PCNL, waarbij de laatste dag van profylaxe 1 dag voor de operatie is. De antibioticakeuze wordt bepaald door het kweekgevoeligheidsprofiel.

Antibiotica op de dag van de operatie is een dosis van hetzelfde IV/IM-antibioticum binnen 120 minuten na de starttijd van de operatie. Postoperatieve antibiotica bij afwezigheid van sepsis (zie definitie van sepsis hieronder) wel

Er vindt centrale randomisatie plaats met UCSD als leidende site. Randomisatie vindt plaats in blokrandomisatie in blokgroottes van 10.

Zorgstandaard procedures:

Patiënten zullen PCNL op de gebruikelijke manier laten uitvoeren, zonder af te wijken van de zorgstandaard. Volgens de gebruikelijke praktijk van de behandelend chirurg wordt percutane toegang tot de nier verkregen door middel van interventieradiologie of door de opererende chirurg. Op het moment van de operatie worden urine uit het nierbekken, urine uit de blaas en de steen zelf opgestuurd voor kweek. Plaatsing van nierdrainagehulpmiddelen (ureterale stents, nefrostomiebuizen, nefroureterale stents) wordt overgelaten aan het oordeel van de chirurg. Postoperatief worden de patiënten opgenomen in het ziekenhuis en gevolgd volgens de gebruikelijke klinische procedure. Tenzij klinisch geïndiceerd zoals hierboven beschreven,

De patiënt wordt ontslagen uit het ziekenhuis volgens de gebruikelijke klinische protocollen. Na ontslag wordt de patiënt 1-12 weken na de operatie in de kliniek gezien. Patiënten ondergaan tijdens deze postoperatieve periode een niet-contrast CT-scan van de buik/bekken, een gewone röntgenfoto van de buik en/of een echografie van de nieren.

Demografische velden zullen preoperatief worden verkregen en omvatten leeftijd, ras, geslacht, score van de American Society of Anesthesiologists (ASA) (voor beoordeling van comorbiditeit), body mass index (BMI) en eerdere steenziekte. Ziektevelden die zullen worden verkregen omvatten steengrootte (maximale axiale en coronale afmetingen), mate van hydronefrose (licht/matig/ernstig), voorgeschiedenis van diabetes mellitus, voorgeschiedenis van hartaandoeningen, hypertensie, eerdere urineweginfectie, voorgeschiedenis van darmomleiding, of neurogene blaas.

Perioperatieve velden omvatten OK (chirurgische) tijd, type anesthesie, aantal toegangskanalen, gebruik van geïnternaliseerde ureterstent, nefrostomiebuis of nefroureterale stent, geschat bloedverlies en intraoperatieve complicaties. Postoperatieve velden omvatten postoperatieve maximale lichaamstemperatuur, hartslag, ademhalingsfrequentie, urinekweekresultaten, steenkweekresultaten, steensamenstelling, aantal witte bloedcellen, serumlactaat, postoperatieve serumcreatinine, noodzaak voor opname op de intensive care-afdeling, verblijfsduur in het ziekenhuis (LOS) en steenvrije status na 1-12 weken postoperatieve beeldvorming. Patiënten zullen worden gevolgd tijdens routinematige klinische bezoeken als onderdeel van hun voortdurende zorg.