Vliv Sugammadexu versus neostigminu na pooperační plicní komplikace

Tato studie je navržena tak, aby se jednalo o zaslepenou, randomizovanou, kontrolovanou studii s jedním centrem s paralelním designem na Oregonské zdravotní a vědecké univerzitě (OHSU) v Portlandu v Oregonu. Vyšetřovatelé zařadí pacienty ve věku ≥ 70 let, kteří jsou mentálně způsobilí souhlasit s anestezií s plánovanou délkou chirurgického zákroku ≥ 180 minut od pondělí do pátku v sále South Operating Room Theatre na Oregon Health and Science University.

Subjekty budou podrobeny screeningu pro zařazení do studie buď den před nebo v den operace. Počáteční kontrola proběhne rychlým pohledem na chirurgický list pro operační sály Jih. Subjekty podstupující jakýkoli typ chirurgického zákroku budou způsobilé, pokud je součástí plánovaného anestetika neuromuskulární paralýza. Pokud se subjekty zpočátku zdají vhodné pro zařazení, dojde k hlubšímu přezkoumání tabulky. Koordinátor výzkumu osloví pacienty, kteří splňují kritéria pro zařazení na jednotku předoperační péče. Zpočátku budou mít všichni pacienti ve věku 70 let nebo starší stejnou pravděpodobnost, že budou osloveni do studie. V polovině studie budou vyšetřovatelé sledovat zařazování, a pokud je před plánovaným termínem, přednostně vyberou starší pacienty ve 2. polovině studie – skupinu, která má vyšší pravděpodobnost pooperačních plicních komplikací (PPC).

Všechny subjekty, které budou osloveny k náboru, uslyší popis studie, důvody, proč se touto výzkumnou otázkou zabývat, možnosti odhlášení z protokolu výzkumu nebo nedokončení sběru dat a potenciální rizika, výhody a nevýhody účasti. Subjekty, které souhlasí s účastí ve studii, budou požádány, aby podepsaly písemný informovaný souhlas, který byl schválen naší institucionální revizní radou. Všechny subjekty, které souhlasí s účastí ve výzkumné studii, obdrží formulář popisující výzkumnou studii a poskytující kontaktní informace na hlavní řešitele. Status subjektu ve výzkumném projektu se bude jasně zobrazovat v našich lékařských záznamech v jejich seznamu problémů, dokud nebude dokončena doba účasti subjektu. Do tabulky subjektu bude umístěna poznámka o pokroku, aby ostatní poskytovatelé mohli snadno kontaktovat zkoušející. Kromě toho bude elektronická kopie podepsaného souhlasu naskenována do systému zdravotnické dokumentace a kopie podepsaného souhlasu bude dána k dispozici subjektu k odnesení domů.

Všechny zapsané subjekty budou mít následující charakteristiky zaznamenané koordinátorem výzkumu: věk, pohlaví, hmotnost, index tělesné hmotnosti, skóre klasifikace fyzického stavu Americké společnosti anesteziologů, clearance kreatininu a Charlsonův index komorbidity.

Subjekty budou přiděleny buď k neuromuskulární reverzi se sugammadexem nebo neostigminem. Před aktivací studie připraví zkoušející, který se nepodílí na získávání, přidělování, souhlasu nebo hodnocení pacientů, vzorek 200 postupně očíslovaných neprůhledných obálek: 100 pro rameno se sugammadexem a 100 pro rameno s neostigminem. K přidělení pacientů dojde na operačním sále, když poskytovatel anestezie oznámí koordinátorovi, že je vhodný reverz. V té době koordinátor výzkumu otevře obálku s nejnižším zbývajícím číslem. Skupinové přiřazení bude určeno počítačem generovanou sekvencí náhodných čísel vytvořenou v Excelu (Redmond, Washington). Sekvenci náhodných čísel vygeneruje zkoušející, který se nepodílí na zařazování pacientů ani do přidělování pacientů. Zvrat neuromuskulární blokády rokuronia (tj. sugammadex nebo neostigmin) budou definovány v otevřené neprůhledné obálce. Jakmile subjekt studie podepíše formulář souhlasu, bude tomuto subjektu přiděleno jedinečné číslo odpovídající otevřené neprůhledné obálce. Obálka nebude otevřena, dokud nebude anesteziolog připraven připravit a podat zrušení neuromuskulární blokády. Toto číslo subjektu nebude nikdy znovu použito a zůstane subjektu po celou dobu studie. Žádný předmět nikdy nebude moci mít více než jedno jedinečné číslo předmětu.

Subjekt, poskytovatelé anestezie a koordinátor výzkumu provádějící souhlas a nábor nebudou vůči studovanému léku zaslepeni. Anesteziologové nebudou z důvodu bezpečnosti pacientů oslepeni. Hodnotitel PPC, reziduální neuromuskulární blokády, sekundárních výsledků, exploračních výsledků a účtování nežádoucích příhod bude zaslepený vůči studovanému léčivu a nebude mu povolen vstup na operační sál během operace.

Všechny subjekty budou mít standardní monitory Americké společnosti anesteziologů plus aplikovaný pětisvodový elektrokardiogram. Další potřeby monitorování budou ponechány na anesteziologickém týmu, který řídí péči o pacienty. Rozhodnutí týkající se navození a udržování anestezie bude rovněž ponecháno na vedení anesteziologického týmu s výjimkou rokuronia, které bude pověřeno udržováním neuromuskulární blokády. Rozhodnutí o tom, kdy dávku a jaké množství rokuronia by se mělo dávkovat pro udržení neuromuskulární blokády, bude ponecháno na uvážení anesteziologického týmu na operačním sále. Úroveň nervosvalové blokády bude sledována na operačním sále u m. adductor pollicis základním monitorem stimulátoru periferních nervů, který nemá schopnost čtyřnásobného převodu. Počítání vlaku čtyř bude nařízeno každých 15 minut, což je naše současná praxe na OHSU. Poskytovatelé anestezie budou požádáni, aby během operace udržovali nervosvalovou blokádu na úrovni T2 a reverzní nervosvalovou blokádu co nejbezpečněji na úrovni T2. Podávání sugammadexu nebo neostigminu proběhne do rychle tekoucí IV, která běží dokořán. Sugammadex bude podáván v dávce 2 mg/kg a neostigmin bude podáván v dávce 0,07 mg/kg až do maximální dávky 5 mg. Glykopyrolát bude společně podáván v neostigminové větvi v dávce mezi 0,1 až 0,2 mg glykopyrolátu na 1,0 mg podaného neostigminu.

V souladu se standardem praxe na OHSU budou mít všechny subjekty během případu použité konvektivní ohřívače a bude monitorována teplota subjektu. Parametry ventilace budou ponechány na uvážení anesteziologického týmu na operačním sále.

Poměr sledu čtyř bude získán u všech subjektů do 5 minut po příjezdu na jednotku postanesteziologické péče (PACU) pomocí akceleromyografu Watch-SX Train-of-4. Aby bylo možné změřit poměr řady čtyř v PACU, budou hodinky řady čtyř nastaveny a zkalibrovány u subjektu po příjezdu na operační sál, před podáním jakéhokoli neuromuskulárního blokátoru. Senzor akcelerometru bude připevněn k palci objektu. Prsty a předloktí subjektu přiléhající k palci připojenému ke snímači akcelerometru budou připevněny páskou k desce paže, aby se minimalizoval artefakt. Stimulace ulnárního nervu m. adductor pollicis bude měřena pomocí hodinek Train-of-four. Protože se výška záškubu bude lišit subjekt od subjektu, bude po 5 sekundách 50 Hz tetanické stimulace zkalibrována hodnota kontrolní výšky záškubu 100 % pro režim 1 Hz. Tato kalibrace se použije k získání poměru čtyřkolek po 5 minutách příjezdu do PACU. Poměr sledu čtyř nižší než 0,9 bude považován za reziduální neuromuskulární blokádu.

Aktivní sledování nežádoucích příhod (desaturace, hypoxémie, obstrukce horních cest dýchacích, aspirační pneumonitida, bronchospasmus, laryngospasmus, léková hypersenzitivní reakce a rekurarizace) bude prováděno průběžně až do propuštění s denním hodnocením koordinátorem výzkumu a/nebo hlavním řešitelem. Hodnocení doby zotavení PACU fáze 1 proběhne v pooperační den (POD) #0 nebo POD #1. Posouzení délky pobytu v nemocnici bude posouzeno do týdne po propuštění na základě kontroly elektronické zdravotní dokumentace. Údaje o zpětném přijetí do nemocnice budou vyhodnoceny do 1 až 2 měsíců po propuštění z nemocnice. National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) 30denní pooperační respirační komplikace přizpůsobené riziku budou posouzeny a zaznamenány před analýzou dat na závěr zařazování pacientů a provádění studie.