Sugammadexin vaikutus neostigmiiniin verrattuna leikkauksen jälkeisiin keuhkokomplikaatioihin

Tämä tutkimus on suunniteltu arvioijasokkoutetuksi, satunnaistetuksi, kontrolloiduksi, yhden keskuksen rinnakkaissuunnittelututkimukseksi Oregonin terveys- ja tiedeyliopistossa (OHSU) Portlandissa, Oregonissa. Tutkijat rekisteröivät ≥ 70-vuotiaita potilaita, jotka ovat henkisesti päteviä antamaan suostumuksensa anestesiaan ja joiden leikkauksen pituus on ≥ 180 minuuttia maanantaista perjantaihin Oregonin terveys- ja tiedeyliopiston eteläiseen leikkaussaliin.

Koehenkilöt seulotaan tutkimukseen ottamista varten joko leikkausta edeltävänä päivänä tai päivänä. Alkutarkistus tapahtuu eteläisten leikkaussalien kirurgisen postituslomakkeen pikanäkymässä. Koehenkilöt, joille tehdään minkä tahansa tyyppinen leikkaus, ovat kelvollisia niin kauan kuin neuromuskulaarinen halvaus on osa suunniteltua anestesiaa. Jos aiheet vaikuttavat aluksi sopivilta sisällyttäviksi, suoritetaan perusteellisempi kaaviotarkistus. Tutkimuskoordinaattori ottaa yhteyttä potilaisiin, jotka täyttävät osallistumiskriteerit Pre-operative Care Unit -osastolla. Aluksi kaikilla vähintään 70-vuotiailla potilailla on yhtä suuri todennäköisyys joutua tutkimukseen. Tutkimuksen puolivälissä tutkijat tarkkailevat ilmoittautumista, ja jos etuajassa aikataulua, he valitsevat ensisijaisesti vanhemmat potilaat tutkimuksen toisesta puoliskosta – ryhmästä, jolla on todennäköisemmin postoperatiivisia keuhkokomplikaatioita (PPC).

Kaikki rekrytointiin lähetetyt koehenkilöt kuulevat tutkimuksesta kuvauksen, syyt tähän tutkimuskysymykseen, vaihtoehdot tutkimusprotokollan poissulkemiseen tai tiedonkeruun suorittamatta jättämiseen sekä osallistumisen mahdolliset riskit, edut ja haitat. Koehenkilöitä, jotka suostuvat osallistumaan tutkimukseen, pyydetään allekirjoittamaan kirjallinen tietoinen suostumus, jonka instituutioiden arviointilautakuntamme on hyväksynyt. Kaikille tutkimukseen osallistuville koehenkilöille lähetetään tutkimusta kuvaava lomake ja päätutkijoiden yhteystiedot. Koehenkilön asema tutkimusprojektissa näkyy selvästi potilastietojemme ongelmaluettelossa, kunnes koehenkilön osallistumisaika on päättynyt. Kohteen kaavioon sijoitetaan edistymisilmoitus, jotta muut palveluntarjoajat voivat helposti ottaa yhteyttä tutkimuksen tutkijoihin. Lisäksi sähköinen kopio allekirjoitetusta suostumuksesta skannataan potilastietojärjestelmään ja kopio allekirjoitetusta suostumuksesta on koehenkilön saatavilla kotiin vietäväksi.

Kaikilla tutkimushenkilöillä on seuraavat tutkimuskoordinaattorin kirjaamat ominaisuudet: ikä, sukupuoli, paino, painoindeksi, American Society of Anesthesiologists fyysisen tilan luokituspisteet, kreatiniinipuhdistuma ja Charlsonin komorbiditeettiindeksi.

Koehenkilöt kohdistetaan joko hermo-lihaksen palautumiseen sugammadeksilla tai neostigmiinilla. Ennen tutkimuksen aktivointia tutkija, joka ei osallistu potilaiden rekrytointiin, jakamiseen, suostumukseen tai arviointiin, valmistelee 200 peräkkäin numeroidun läpinäkymättömän kirjekuoren näytteen: 100 sugammadex-haaralle ja 100 neostigmiinihaaralle. Potilaiden jakaminen tapahtuu leikkaussalissa, kun anestesian tarjoaja ilmoittaa koordinaattorille, että peruutus on tarkoituksenmukaista. Tuolloin tutkimuskoordinaattori avaa alimman jäljellä olevan numeroidun vapaan kirjekuoren. Ryhmäjako määritetään tietokoneella generoidulla satunnaislukusarjalla, joka on tuotettu Excelissä (Redmond, Washington). Satunnaislukusarjan muodostaa tutkija, joka ei ole mukana potilaan rekisteröinnissä tai potilasmäärityksessä. Rokuronin hermo-lihassalpauksen kumoaminen (ts. sugammadex tai neostigmiini) määritellään avatussa läpinäkymättömässä kirjekuoressa. Kun tutkittava allekirjoittaa suostumuslomakkeen, hänelle annetaan yksilöllinen numero, joka vastaa avattua läpinäkymätöntä kirjekuorta. Kirjekuorta ei avata ennen kuin anestesian antaja on valmis valmistelemaan ja antamaan hermo-lihassalpauksen kumoamisen. Tätä aihenumeroa ei koskaan käytetä uudelleen, ja se säilyy tutkittavana koko tutkimuksen ajan. Yhdellä oppiaineella ei saa koskaan olla useampaa kuin yhtä yksilöllistä aihenumeroa.

Tutkittavaa, anestesian tarjoajia ja suostumusta ja rekrytointia suorittavaa tutkimuskoordinaattoria ei sokeuteta tutkimuslääkkeelle. Anestesiologeja ei sokeuteta potilasturvallisuussyistä. PPC:iden, jäännöshermo-lihassalpauksen, toissijaisten tulosten, tutkivien tulosten ja haittatapahtumien laskennan arvioija on sokkoutunut tutkimuslääkkeelle, eikä häntä päästetä leikkaussaliin leikkauksen aikana.

Kaikilla koehenkilöillä on standardinmukaiset American Society of Anesthesiologists -monitorit sekä viisi johdinsähkökardiogrammia. Lisäseurantatarpeet jäävät potilaan hoitoa ohjaavalle anestesiatiimille. Myös anestesian käynnistämistä ja ylläpitoa koskevat päätökset jätetään anestesiatiimin päätettäväksi, paitsi että rokuroniumia käytetään hermo-lihassalpauksen ylläpitoon. Päätökset siitä, milloin ja mikä määrä rokuroniumia tulee annostella hermo-lihassalpauksen ylläpitämiseksi, jätetään leikkaussalissa toimivan anestesiatiimin harkintaan. Neuromuskulaarisen salpauksen tasoa seurataan leikkaussalissa adductor pollicis -lihaksen kohdalla perifeerisen hermostimulaattorin perusmonitorilla, jossa ei ole neljän junan suhdetta. Neljän juna lasketaan 15 minuutin välein, mikä on nykyinen käytäntömme OHSU:ssa. Anestesian tarjoajia pyydetään pitämään hermo-lihassalpaus T2-tasolla koko leikkauksen ajan ja kääntämään neuromuskulaarinen salpaus mahdollisimman lähelle T2-tasoa. Sugammadeksin tai neostigmiinin annostelu tapahtuu nopeasti virtaavaan laskimoon, joka on auki. Sugammadeksia annostellaan 2 mg/kg ja neostigmiiniä 0,07 mg/kg ja enintään 5 mg. Glykopyrrolaattia annetaan samanaikaisesti neostigmiinihaarassa annoksena 0,1-0,2 mg glykopyrrolaattia 1,0 mg:aa annettua neostigmiinia kohti.

OHSU:n käytännön mukaisesti kaikilla koehenkilöillä on konvektiiviset lämmittimet, joita käytetään tapauksen aikana ja kohteen lämpötilaa seurataan. Hengitysparametrit jätetään leikkaussalin anestesiatiimin päätettäväksi.

Neljän junan suhde saadaan kaikilla koehenkilöillä 5 minuutin kuluessa saapumisesta post-anestesian hoitoyksikköön (PACU), jossa on neljän junan Watch-SX-kiihtyvyysmyografi. Neljän sarjan suhteen mittaamiseksi PACU:ssa neljän sarjan kello asetetaan ja kalibroidaan kohteelle saapuessaan OR-alueelle ennen minkään hermo-lihassalpaavan aineen antamista. Kiihtyvyysanturi kiinnitetään kohteen peukaloon. Kohteen sormet ja kyynärvarsi kiihtyvyysanturiin kiinnitetyn peukalon vieressä kiinnitetään teipillä käsivarsilevyyn artefaktien minimoimiseksi. Adductor pollicis -lihaksen kyynärhermon stimulaatio mitataan Train-of-four -kellolla. Koska nykimisen korkeus vaihtelee kohteittain, 100 %:n ohjausnykimisen korkeusarvo 1 Hz:n tilassa kalibroidaan 5 sekunnin 50 Hz tetaanisen stimulaation jälkeen. Tätä kalibrointia käytetään neljän junasuhteen saamiseksi 5 minuutin kuluttua saapumisesta PACU:hun. Neljän sarjan suhdetta, joka on alle 0,9, pidetään jäännöshermo-lihassalpauksena.

Haittavaikutusten (desaturaatio, hypoksemia, ylähengitysteiden tukos, aspiraatiokeuhkotulehdus, bronkospasmi, laryngospasmi, lääkkeiden yliherkkyysreaktio ja uusiutuminen) aktiivista seurantaa suoritetaan jatkuvasti kotiutukseen saakka tutkimuskoordinaattorin ja/tai päätutkijan päivittäisin arvioinnin. PACU-vaiheen 1 toipumisajan arviointi tapahtuu postoperatiivisena päivänä (POD) #0 tai POD #1. Arvio sairaalahoidon kestosta arvioidaan viikon kuluessa kotiuttamisesta sähköisellä potilaskertomustarkastuksella. Sairaalan takaisinottotiedot arvioidaan 1–2 kuukauden kuluessa sairaalasta kotiuttamisesta. National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) 30 päivän leikkauksen jälkeiset riskipainotetut hengityselinten komplikaatiot arvioidaan ja kirjataan ennen tietojen analysointia potilaiden rekisteröinnin ja tutkimuksen toteuttamisen päätteeksi.