L'effetto di Sugammadex rispetto alla neostigmina sulle complicanze polmonari postoperatorie

Questo studio è progettato per essere uno studio di progettazione parallela in cieco, randomizzato, controllato, a centro singolo presso l'Oregon Health and Science University (OHSU) a Portland, Oregon. Gli investigatori arruoleranno pazienti di età ≥ 70 anni che sono mentalmente competenti a consentire l'anestesia con una durata chirurgica programmata di ≥ 180 minuti dal lunedì al venerdì nel South Operating Room Theatre presso l'Oregon Health and Science University.

I soggetti verranno sottoposti a screening per l'inclusione nello studio il giorno prima o il giorno dell'intervento. La revisione iniziale avverrà mediante una rapida visione del foglio di affissione chirurgica per le Sale Operatorie Sud. Saranno ammissibili i soggetti sottoposti a qualsiasi tipo di intervento chirurgico purché la paralisi neuromuscolare sia una componente dell'anestesia pianificata. Se inizialmente i soggetti sembrano appropriati per l'inclusione, si verificherà una revisione della cartella più approfondita. Il coordinatore della ricerca si avvicinerà ai pazienti che soddisfano i criteri di inclusione nell'Unità di cura preoperatoria. Inizialmente tutti i pazienti di età pari o superiore a 70 anni avranno la stessa probabilità di essere contattati per lo studio. A metà dello studio gli investigatori monitoreranno l'arruolamento e, se in anticipo rispetto al programma, selezioneranno preferenzialmente i pazienti più anziani nella seconda metà dello studio, un gruppo che ha maggiori probabilità di avere complicanze polmonari postoperatorie (PPC).

Tutti i soggetti che vengono contattati per il reclutamento ascolteranno una descrizione dello studio, i motivi per perseguire questa domanda di ricerca, le opzioni per rinunciare al protocollo di ricerca o non completare la raccolta dei dati e potenziali rischi, vantaggi e svantaggi derivanti dalla partecipazione. Ai soggetti che accettano di partecipare allo studio verrà chiesto di firmare un consenso informato scritto che è stato approvato dal nostro Institutional Review Board. Tutti i soggetti che accettano di partecipare allo studio di ricerca riceveranno un modulo che descrive lo studio di ricerca e che fornisce le informazioni di contatto per i ricercatori principali. Lo stato del soggetto nel progetto di ricerca verrà visualizzato chiaramente nelle nostre cartelle cliniche nella loro lista dei problemi, fino al completamento del periodo di partecipazione del soggetto. Una nota sullo stato di avanzamento verrà inserita nella tabella del soggetto per consentire ad altri fornitori di contattare facilmente i ricercatori dello studio. Inoltre, una copia elettronica del consenso firmato verrà scansionata nel sistema di cartelle cliniche e una copia del consenso firmato sarà messa a disposizione del soggetto da portare a casa.

Tutti i soggetti arruolati avranno le seguenti caratteristiche registrate dal coordinatore della ricerca: età, sesso, peso, indice di massa corporea, punteggio di classificazione dello stato fisico dell'American Society of Anesthesiologists, clearance della creatinina e indice di comorbilità di Charlson.

I soggetti saranno assegnati all'inversione neuromuscolare con sugammadex o neostigmina. Prima dell'attivazione dello studio, un campione di 200 buste opache numerate in sequenza verrà preparato da uno sperimentatore non coinvolto nel reclutamento, assegnazione, consenso o valutazione dei pazienti: 100 per il braccio sugammadex e 100 per il braccio neostigmina. L'assegnazione del paziente avverrà in sala operatoria quando il fornitore di anestesia notifica al coordinatore che l'annullamento è appropriato. In quel momento il coordinatore della ricerca aprirà la busta libera con il numero più basso rimasto. L'assegnazione del gruppo sarà determinata da una sequenza numerica casuale generata dal computer prodotta in Excel (Redmond, Washington). La sequenza numerica casuale sarà generata da un investigatore non coinvolto né nell'arruolamento dei pazienti né nell'assegnazione dei pazienti. Annullamento del blocco neuromuscolare del rocuronio (es. sugammadex o neostigmina) saranno definiti nella busta opaca aperta. Una volta che un soggetto dello studio firma un modulo di consenso, a quel soggetto verrà assegnato un numero univoco corrispondente alla busta opaca aperta. La busta non verrà aperta fino a quando l'operatore dell'anestesia non sarà pronto a preparare e somministrare l'inversione del blocco neuromuscolare. Questo numero di soggetto non verrà mai riutilizzato e rimarrà con il soggetto per l'intero studio. A nessun soggetto sarà mai consentito avere più di un numero di soggetto univoco.

Il soggetto, i fornitori di anestesia e il coordinatore della ricerca che esegue il consenso e il reclutamento non saranno accecati dal farmaco in studio. Gli anestesisti non saranno accecati per motivi di sicurezza del paziente. Il valutatore di PPC, blocco neuromuscolare residuo, esiti secondari, esiti esplorativi e contabilità degli eventi avversi sarà cieco rispetto al farmaco in studio e non sarà consentito in sala operatoria durante l'intervento chirurgico.

Tutti i soggetti avranno monitor standard dell'American Society of Anesthesiologists più un elettrocardiogramma a cinque derivazioni applicato. Ulteriori esigenze di monitoraggio saranno lasciate al team di anestesia che dirige la cura del paziente. Anche le decisioni relative all'induzione e al mantenimento dell'anestesia saranno lasciate alla direzione del team di anestesia, con l'eccezione che il rocuronio sarà richiesto per il mantenimento del blocco neuromuscolare. Le decisioni su quando dosare e quale quantità di rocuronio dovrebbe essere somministrata per il mantenimento del blocco neuromuscolare saranno lasciate alla discrezione del team di anestesia in sala operatoria. Il livello di blocco neuromuscolare sarà monitorato in sala operatoria al muscolo adduttore del pollice con un monitor stimolatore nervoso periferico di base che non ha capacità di rapporto del treno di quattro. I conteggi del treno di quattro saranno obbligatori ogni 15 minuti, che è la nostra pratica attuale all'OHSU. Agli operatori di anestesia verrà chiesto di mantenere il blocco neuromuscolare a un livello T2 durante l'intervento chirurgico e di invertire il blocco neuromuscolare il più vicino possibile a un livello T2 nel modo più sicuro possibile. La somministrazione di sugammadex o neostigmina avverrà in una flebo a flusso rapido che si sta spalancando. Sugammadex sarà dosato a 2 mg/kg e neostigmina sarà dosato a 0,07 mg/kg fino a un massimo di 5 mg. Il glicopirrolato sarà co-somministrato nel braccio della neostigmina a una dose compresa tra 0,1 e 0,2 mg di glicopirrolato per 1,0 mg di neostigmina somministrata.

In conformità con lo standard di pratica presso l'OHSU, tutti i soggetti avranno riscaldatori convettivi utilizzati durante il caso e la temperatura del soggetto sarà monitorata. I parametri di ventilazione saranno lasciati alla discrezione del team di anestesia in sala operatoria.

Un rapporto train-of-four sarà ottenuto in tutti i soggetti entro 5 minuti dall'arrivo all'unità di cura post-anestesia (PACU) con un acceleromiografo Train-of-four Watch-SX. Per misurare il rapporto del treno dei quattro nel PACU, l'orologio del treno dei quattro verrà impostato e calibrato sul soggetto all'arrivo in sala operatoria, prima della somministrazione di qualsiasi agente bloccante neuromuscolare. Il sensore dell'accelerometro sarà attaccato al pollice del soggetto. Le dita e l'avambraccio del soggetto adiacenti al pollice attaccato al sensore dell'accelerometro verranno fissati con del nastro adesivo a una tavola del braccio per ridurre al minimo gli artefatti. La stimolazione del nervo ulnare del muscolo adduttore del pollice sarà misurata tramite l'orologio Train-of-four. Poiché l'altezza della contrazione varia da soggetto a soggetto, un valore di altezza della contrazione di controllo del 100% per la modalità 1 Hz verrà calibrato dopo una stimolazione tetanica di 5 secondi, 50 Hz. Questa calibrazione verrà utilizzata per ottenere un rapporto treno-di-quattro dopo 5 minuti dall'arrivo al PACU. Un rapporto treno-di-quattro inferiore a 0,9 sarà considerato blocco neuromuscolare residuo.

Il monitoraggio attivo degli eventi avversi (desaturazione, ipossiemia, ostruzione delle vie aeree superiori, polmonite ab ingestis, broncospasmo, laringospasmo, reazione di ipersensibilità al farmaco e ricurarizzazione) sarà condotto su base continuativa fino alla dimissione con valutazioni giornaliere da parte del coordinatore della ricerca e/o ricercatore principale. La valutazione del tempo di recupero della fase 1 PACU avverrà il giorno post-operatorio (POD) #0 o POD #1. La valutazione della durata della degenza ospedaliera sarà valutata entro una settimana dalla dimissione mediante revisione elettronica della cartella clinica. I dati sulla riammissione ospedaliera saranno valutati entro 1 o 2 mesi dalla dimissione ospedaliera. Programma nazionale di miglioramento della qualità chirurgica (NSQIP) Le complicanze respiratorie aggiustate per il rischio postoperatorio a 30 giorni saranno valutate e registrate prima dell'analisi dei dati al termine dell'arruolamento dei pazienti e dell'implementazione dello studio.