Die Wirkung von Sugammadex versus Neostigmin auf postoperative pulmonale Komplikationen

Diese Studie ist als Prüfer-verblindete, randomisierte, kontrollierte, monozentrische Studie mit parallelem Design an der Oregon Health and Science University (OHSU) in Portland, Oregon konzipiert. Die Prüfärzte werden Patienten im Alter von ≥ 70 Jahren einschreiben, die geistig in der Lage sind, einer Anästhesie mit einer geplanten Operationsdauer von ≥ 180 Minuten von Montag bis Freitag im South Operating Room Theatre der Oregon Health and Science University zuzustimmen.

Die Probanden werden entweder am Tag vor oder am Tag der Operation auf Aufnahme in die Studie untersucht. Die erste Überprüfung erfolgt durch einen schnellen Blick auf das chirurgische Posting-Blatt für die südlichen Operationssäle. Probanden, die sich jeder Art von Operation unterziehen, sind förderfähig, solange die neuromuskuläre Lähmung eine Komponente der geplanten Anästhesie ist. Wenn die Themen zunächst für eine Aufnahme geeignet erscheinen, erfolgt eine eingehendere Überprüfung der Diagramme. Der Forschungskoordinator wird sich an Patienten wenden, die die Einschlusskriterien in der präoperativen Pflegeeinheit erfüllen. Zunächst haben alle Patienten ab einem Alter von 70 Jahren die gleiche Wahrscheinlichkeit, für die Studie angesprochen zu werden. Zur Halbzeit der Studie überwachen die Prüfärzte die Rekrutierung und wählen, wenn sie vorzeitig ausfallen, vorzugsweise ältere Patienten in der zweiten Hälfte der Studie aus – eine Gruppe, die mit größerer Wahrscheinlichkeit postoperative pulmonale Komplikationen (PPCs) hat.

Alle Probanden, die für die Rekrutierung angesprochen werden, erhalten eine Beschreibung der Studie, Gründe für die Verfolgung dieser Forschungsfrage, Möglichkeiten, das Forschungsprotokoll abzulehnen oder die Datenerhebung nicht abzuschließen, und potenzielle Risiken, Vor- und Nachteile einer Teilnahme. Probanden, die der Teilnahme an der Studie zustimmen, werden gebeten, eine schriftliche Einverständniserklärung zu unterzeichnen, die von unserem Institutional Review Board genehmigt wurde. Alle Probanden, die der Teilnahme an der Forschungsstudie zustimmen, erhalten ein Formular, das die Forschungsstudie beschreibt und Kontaktinformationen für die Hauptforscher enthält. Der Status des Probanden im Forschungsprojekt wird deutlich in unseren Krankenakten in seiner Problemliste angezeigt, bis die Teilnahmezeit des Probanden abgelaufen ist. Eine Fortschrittsnotiz wird in das Diagramm des Probanden eingefügt, damit andere Anbieter die Prüfer der Studie problemlos kontaktieren können. Darüber hinaus wird eine elektronische Kopie der unterschriebenen Einwilligung in das Krankenaktensystem eingescannt und eine Kopie der unterschriebenen Einwilligung wird dem Probanden zum Mitnehmen zur Verfügung gestellt.

Alle eingeschriebenen Probanden weisen die folgenden vom Forschungskoordinator aufgezeichneten Merkmale auf: Alter, Geschlecht, Gewicht, Body-Mass-Index, Klassifikations-Score der American Society of Anesthesiologists für den körperlichen Zustand, Kreatinin-Clearance und Charlson-Komorbiditätsindex.

Die Probanden werden entweder einer neuromuskulären Umkehrung mit Sugammadex oder Neostigmin zugeteilt. Vor der Aktivierung der Studie wird eine Probe von 200 fortlaufend nummerierten undurchsichtigen Umschlägen von einem Prüfer vorbereitet, der nicht an der Rekrutierung, Zuweisung, Zustimmung oder Bewertung von Patienten beteiligt ist: 100 für den Sugammadex-Arm und 100 für den Neostigmin-Arm. Die Patientenzuweisung erfolgt im Operationssaal, wenn der Anästhesieanbieter dem Koordinator mitteilt, dass eine Umkehrung angebracht ist. Zu diesem Zeitpunkt öffnet der Forschungskoordinator den freien Umschlag mit der niedrigsten verbleibenden Nummer. Die Gruppenzuordnung wird durch eine computergenerierte Zufallszahlenfolge bestimmt, die in Excel (Redmond, Washington) erstellt wird. Die Zufallszahlenfolge wird von einem Prüfarzt generiert, der weder an der Patientenregistrierung noch an der Patientenzuweisung beteiligt ist. Aufhebung der neuromuskulären Blockade durch Rocuronium (d. h. Sugammadex oder Neostigmin) werden in der geöffneten undurchsichtigen Hülle definiert. Sobald ein Studienteilnehmer eine Einverständniserklärung unterzeichnet, wird diesem Teilnehmer eine eindeutige Nummer zugewiesen, die dem geöffneten undurchsichtigen Umschlag entspricht. Der Umschlag wird nicht geöffnet, bis der Anästhesist bereit ist, die Aufhebung der neuromuskulären Blockade vorzubereiten und durchzuführen. Diese Probandennummer wird niemals wiederverwendet und verbleibt während der gesamten Studie beim Probanden. Kein Proband darf jemals mehr als eine eindeutige Probandennummer haben.

Der Proband, die Anästhesieanbieter und der Forschungskoordinator, der die Zustimmung und Rekrutierung durchführt, werden gegenüber dem Studienmedikament nicht verblindet. Die Anästhesisten werden aus Gründen der Patientensicherheit nicht verblindet. Der Bewerter von PPCs, neuromuskulärer Restblockade, sekundären Ergebnissen, explorativen Ergebnissen und der Berücksichtigung unerwünschter Ereignisse ist für die Studienmedikation verblindet und darf während der Operation nicht im Operationssaal sein.

Bei allen Probanden werden standardmäßige Monitore der American Society of Anesthesiologists plus ein Elektrokardiogramm mit fünf Ableitungen angewendet. Zusätzliche Überwachungsanforderungen werden dem Anästhesieteam überlassen, das die Patientenversorgung leitet. Entscheidungen in Bezug auf Einleitung und Aufrechterhaltung der Anästhesie werden ebenfalls der Anweisung des Anästhesieteams überlassen, mit der Ausnahme, dass Rocuronium zur Aufrechterhaltung einer neuromuskulären Blockade vorgeschrieben ist. Entscheidungen darüber, wann und in welcher Menge Rocuronium zur Aufrechterhaltung der neuromuskulären Blockade verabreicht werden soll, liegen im Ermessen des Anästhesieteams im Operationssaal. Das Ausmaß der neuromuskulären Blockade wird im Operationssaal am M. adductor pollicis mit einem einfachen peripheren Nervenstimulationsmonitor überwacht, der nicht über die Fähigkeit zum Viererzugverhältnis verfügt. Viererzüge werden alle 15 Minuten vorgeschrieben, was unsere derzeitige Praxis bei OHSU ist. Anästhesisten werden gebeten, die neuromuskuläre Blockade während der gesamten Operation auf einem T2-Niveau aufrechtzuerhalten und die neuromuskuläre Blockade so nahe wie möglich an einem T2-Niveau umzukehren. Die Verabreichung von Sugammadex oder Neostigmin erfolgt in eine schnell fließende IV, die weit geöffnet ist. Sugammadex wird mit 2 mg/kg und Neostigmin mit 0,07 mg/kg bis maximal 5 mg dosiert. Glycopyrrolat wird im Neostigmin-Arm in einer Dosis zwischen 0,1 und 0,2 mg Glycopyrrolat pro 1,0 mg verabreichtem Neostigmin gleichzeitig verabreicht.

In Übereinstimmung mit dem Praxisstandard der OHSU werden bei allen Probanden während des Falls Konvektionswärmer verwendet, und die Temperatur der Probanden wird überwacht. Die Beatmungsparameter werden dem Anästhesieteam im Operationssaal überlassen.

Bei allen Probanden wird innerhalb von 5 Minuten nach Ankunft in der Postanästhesie-Pflegeeinheit (PACU) mit einem Train-of-four Watch-SX Acceleromyograph ein Viererzug-Verhältnis erhalten. Um das Zug-von-Vier-Verhältnis in der PACU zu messen, wird die Zug-von-Vier-Uhr bei der Ankunft im OP vor der Verabreichung eines neuromuskulären Blockiermittels am Patienten eingerichtet und kalibriert. Der Beschleunigungssensor wird am Daumen des Probanden befestigt. Die Finger und der Unterarm des Subjekts neben dem am Beschleunigungssensor befestigten Daumen werden mit Klebeband an einer Armplatte befestigt, um Artefakte zu minimieren. Die Ulnarisstimulation des M. adductor pollicis wird über die Train-of-Four-Uhr gemessen. Da die Zuckungshöhe von Patient zu Patient unterschiedlich ist, wird nach einer 5-sekündigen 50-Hz-Tetanic-Stimulation ein Kontrollwert für die Zuckungshöhe von 100 % für den 1-Hz-Modus kalibriert. Diese Kalibrierung wird verwendet, um ein Zug-von-Vier-Verhältnis bei 5 Minuten Ankunft an der PACU zu erhalten. Ein Zug-von-Vier-Verhältnis von weniger als 0,9 wird als verbleibende neuromuskuläre Blockade angesehen.

Eine aktive Überwachung unerwünschter Ereignisse (Entsättigung, Hypoxämie, Obstruktion der oberen Atemwege, Aspirationspneumonie, Bronchospasmus, Laryngospasmus, Arzneimittelüberempfindlichkeitsreaktion und Rekurarisierung) wird kontinuierlich bis zur Entlassung mit täglichen Bewertungen durch den Forschungskoordinator und/oder Hauptprüfer durchgeführt. Die Bewertung der Erholungszeit der PACU-Phase 1 erfolgt am postoperativen Tag (POD) Nr. 0 oder POD Nr. 1. Die Beurteilung der Krankenhausaufenthaltsdauer erfolgt innerhalb einer Woche nach der Entlassung durch Überprüfung der elektronischen Patientenakte. Die Wiederaufnahmedaten aus dem Krankenhaus werden innerhalb von 1 bis 2 Monaten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus ausgewertet. National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) 30 Tage postoperative risikoadjustierte Atemwegskomplikationen werden vor der Datenanalyse nach Abschluss der Patientenaufnahme und Studiendurchführung bewertet und aufgezeichnet.