El efecto de sugammadex frente a neostigmina en las complicaciones pulmonares posoperatorias

Este estudio está diseñado para ser un evaluador ciego, aleatorizado, controlado, de un solo centro, de diseño paralelo en la Universidad de Ciencias y Salud de Oregón (OHSU) en Portland, Oregón. Los investigadores inscribirán a pacientes ≥ 70 años de edad que sean mentalmente competentes para dar su consentimiento para la anestesia con una duración quirúrgica programada de ≥ 180 minutos de lunes a viernes en el quirófano sur de la Universidad de Ciencias y Salud de Oregón.

Los sujetos serán seleccionados para su inclusión en el estudio el día anterior o el día de la cirugía. La revisión inicial ocurrirá mediante una vista rápida de la hoja de publicación quirúrgica para los quirófanos del sur. Los sujetos que se sometan a cualquier tipo de cirugía serán elegibles siempre que la parálisis neuromuscular sea un componente de la anestesia planificada. Si inicialmente los temas parecen apropiados para su inclusión, se realizará una revisión más profunda del cuadro. El coordinador de investigación abordará a los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión en la Unidad de Cuidados Preoperatorios. Inicialmente, todos los pacientes de 70 años o más tendrán la misma probabilidad de ser abordados para el estudio. En el punto medio del estudio, los investigadores controlarán la inscripción y, si se adelantan a lo programado, seleccionarán preferentemente a pacientes mayores en la segunda mitad del estudio, un grupo que es más probable que tenga complicaciones pulmonares posoperatorias (PPC).

Todos los sujetos que se aborden para el reclutamiento escucharán una descripción del estudio, las razones para continuar con esta pregunta de investigación, las opciones para optar por no participar en el protocolo de investigación o no completar la recopilación de datos y los posibles riesgos, ventajas y desventajas de participar. A los sujetos que acepten participar en el estudio se les pedirá que firmen un consentimiento informado por escrito que haya sido aprobado por nuestra Junta de Revisión Institucional. Todos los sujetos que acepten participar en el estudio de investigación recibirán un formulario que describe el estudio de investigación y proporciona información de contacto de los investigadores principales. El estado del sujeto en el proyecto de investigación aparecerá claramente en nuestros registros médicos en su lista de problemas, hasta que se complete el tiempo de participación del sujeto. Se colocará una nota de progreso en el expediente del sujeto para permitir que otros proveedores se comuniquen fácilmente con los investigadores del estudio. Además, una copia electrónica del consentimiento firmado se escaneará en el sistema de registros médicos y una copia del consentimiento firmado estará disponible para que el sujeto se la lleve a casa.

Todos los sujetos inscritos tendrán las siguientes características registradas por el coordinador de la investigación: edad, sexo, peso, índice de masa corporal, puntaje de clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos, depuración de creatinina e índice de comorbilidad de Charlson.

Los sujetos serán asignados a reversión neuromuscular con sugammadex o neostigmina. Antes de la activación del estudio, un investigador que no participe en el reclutamiento, la asignación, el consentimiento o la evaluación de los pacientes preparará una muestra de 200 sobres opacos numerados secuencialmente: 100 para el brazo de sugammadex y 100 para el brazo de neostigmina. La asignación de pacientes ocurrirá en la sala de operaciones cuando el proveedor de anestesia notifique al coordinador que la reversión es apropiada. En ese momento, el coordinador de investigación abrirá el sobre libre numerado más bajo restante. La asignación de grupos estará determinada por una secuencia de números aleatorios generados por computadora producidos en Excel (Redmond, Washington). La secuencia de números aleatorios la generará un investigador que no participe ni en la inscripción ni en la asignación de pacientes. Reversión del bloqueo neuromuscular de rocuronio (es decir, sugamadex o neostigmina) se definirán en el sobre opaco abierto. Una vez que un sujeto del estudio firme un formulario de consentimiento, se le asignará un número único correspondiente al sobre opaco abierto. El sobre no se abrirá hasta que el anestesista esté listo para preparar y administrar la reversión del bloqueo neuromuscular. Este número de sujeto nunca se reutilizará y permanecerá con el sujeto durante todo el estudio. Ningún sujeto podrá tener más de un número de sujeto único.

El sujeto, los proveedores de anestesia y el coordinador de investigación que realizan el consentimiento y el reclutamiento no estarán cegados al fármaco del estudio. Los anestesiólogos no serán cegados por razones de seguridad del paciente. El evaluador de los PPC, el bloqueo neuromuscular residual, los resultados secundarios, los resultados exploratorios y la contabilidad de eventos adversos no conocerá el fármaco del estudio y no podrá estar en el quirófano durante la cirugía.

A todos los sujetos se les aplicarán monitores estándar de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos más un electrocardiograma de cinco derivaciones. Las necesidades de monitorización adicionales quedarán en manos del equipo de anestesia que dirige la atención al paciente. Las decisiones con respecto a la inducción y el mantenimiento de la anestesia también se dejarán en manos del equipo de anestesia, con la excepción de que el rocuronio será obligatorio para el mantenimiento del bloqueo neuromuscular. Las decisiones sobre cuándo dosificar y qué cantidad de rocuronio se debe dosificar para el mantenimiento del bloqueo neuromuscular se dejarán a criterio del equipo de anestesia en el quirófano. El nivel de bloqueo neuromuscular se controlará en el quirófano en el músculo aductor del pulgar con un monitor estimulador de nervios periféricos básico que no tiene capacidad de relación de tren de cuatro. Se exigirán conteos de tren de cuatro cada 15 minutos, que es nuestra práctica actual en OHSU. Se les pedirá a los anestesistas que mantengan el bloqueo neuromuscular en un nivel T2 durante la cirugía y que reviertan el bloqueo neuromuscular lo más cerca posible de un nivel T2 de la forma más segura posible. La administración de sugamadex o neostigmina ocurrirá en una vía intravenosa de flujo rápido que está completamente abierta. El sugammadex se dosificará a 2 mg/kg y la neostigmina a 0,07 mg/kg hasta un máximo de 5 mg. El glicopirrolato se coadministrará en el brazo de neostigmina a una dosis de entre 0,1 y 0,2 mg de glicopirrolato por 1,0 mg de neostigmina administrado.

De acuerdo con el estándar de práctica en OHSU, todos los sujetos tendrán calentadores convectivos utilizados durante el caso y se controlará la temperatura del sujeto. Los parámetros de ventilación quedarán a discreción del equipo de anestesia en el quirófano.

Se obtendrá una proporción de tren de cuatro en todos los sujetos dentro de los 5 minutos posteriores a la llegada a la Unidad de cuidados postanestésicos (PACU) con un aceleromiógrafo Watch-SX de tren de cuatro. Para medir la relación del tren de cuatro en la PACU, el reloj del tren de cuatro se configurará y calibrará en el sujeto a su llegada al quirófano, antes de la administración de cualquier agente bloqueante neuromuscular. El sensor del acelerómetro se adjuntará al pulgar del sujeto. Los dedos y el antebrazo del sujeto adyacentes al pulgar conectado al sensor del acelerómetro se fijarán con cinta adhesiva a un brazo para minimizar el artefacto. La estimulación del nervio cubital del músculo aductor del pulgar se medirá a través del reloj de tren de cuatro. Como la altura de la contracción variará de un sujeto a otro, se calibrará un valor de altura de la contracción de control del 100 % para el modo de 1 Hz después de una estimulación tetánica de 50 Hz y 5 segundos. Esta calibración se utilizará para obtener una relación de tren de cuatro a los 5 minutos de la llegada a la PACU. Una relación de tren de cuatro inferior a 0,9 se considerará bloqueo neuromuscular residual.

Se realizará un seguimiento activo de los eventos adversos (desaturación, hipoxemia, obstrucción de las vías respiratorias superiores, neumonitis por aspiración, broncoespasmo, laringoespasmo, reacción de hipersensibilidad al fármaco y recurarización) de forma continua hasta el alta con evaluaciones diarias por parte del coordinador de investigación y/o el investigador principal. La evaluación del tiempo de recuperación de la fase 1 de la PACU se realizará el día posoperatorio (POD) #0 o POD #1. La evaluación de la duración de la estadía en el hospital se evaluará dentro de la semana posterior al alta mediante la revisión de registros médicos electrónicos. Los datos de readmisión al hospital se evaluarán dentro de 1 a 2 meses del alta hospitalaria. Las complicaciones respiratorias posoperatorias ajustadas al riesgo a los 30 días del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) se evaluarán y registrarán antes del análisis de datos al finalizar la inscripción del paciente y la implementación del estudio.