Včasná léčba versus očekávaná léčba PDA u předčasně narozených dětí (BeNeDuctus)

Po získání informovaného souhlasu se první echokardiografické vyšetření provádí v postnatálním věku 24-72 hodin. Při absenci vylučovacích kritérií budou pacienti randomizováni pouze v případě, že je přítomna PDA, transduktální průměr měří >1,5 mm a je pozorován vzor krevního toku s převážně levopravým zkratem. Randomizace přiřadí novorozence buď do léčebné větve (COXi), nebo do větve s očekávanou léčbou PDA.

Je nezbytné, aby novorozenecká péče byla podobná v obou větvích s výjimkou předepisování inhibice COX a rutinního echokardiografického vyšetření po cyklu COXi v léčebné větvi.

Lékařské léčebné rameno Když je pacient přidělen do léčebného ramene, COX-inhibice je předepsána a zahájena co nejdříve, nejpozději však 3 hodiny po echokardiogramu.

Výzkumníci v této studii preferují použití Ibuprofenu (IBU) pro inhibici COX. Kromě výše uvedených důvodů se výzkumníci potýkají se skutečným nedostatkem indomethacinu ve většině center v Nizozemsku a Belgii. Indomethacin (INDO) však může být předepsán k lékařskému uzávěru duktů, pokud to zúčastněné centrum preferuje.

Dávkovací schémata pro IBU a INDO jsou v souladu s místními směrnicemi. Pro první týden života se pro výpočet dávky COXi používá porodní hmotnost. Po postnatálním věku 7 dnů se pro výpočet dávky použije skutečná hmotnost, kromě případů, kdy je skutečná hmotnost stále nižší než porodní hmotnost.

Výše popsaná léčba je považována za standardní péči na mnoha NICU po celém světě. Je třeba poznamenat, že v této studii nedošlo k žádné modifikaci běžně doporučovaného použití IBU. Existují zprávy, které naznačují, že vysoká dávka IBU by mohla být účinnější při uzávěru vývodů u předčasně narozených dětí, zejména u dětí mladších než 27 týdnů těhotenství. V systematickém přehledu se však jedna zdržela doporučení týkajících se vysoké dávky IBU kvůli omezenému počtu pacientů zařazených do studií.

Preferovaný způsob podávání IBU je intravenózní. To je však k dispozici ošetřujícímu lékaři, protože enterální podávání se jeví přinejmenším stejně účinné.

Echokardiografické přehodnocení se provádí nejméně 12 hodin po poslední (3.) dávce prvního cyklu COXi. Pokud se zjistí, že ductus arteriosus je uzavřený, není potřeba žádná další analýza nebo léčba týkající se ductus arteriosus. Ductus arteriosus je považován za uzavřený, pokud jej nelze zobrazit pomocí barevného dopplerovského zobrazení nebo když transduktální průměr měří méně než 0,5 mm.

Když se ductus arteriosus neuzavře, zahájí se druhý cyklus inhibice COX nejméně 24 hodin po třetí dávce prvního cyklu. Dávkování COXi je podobné prvnímu cyklu.

12 až 24 hodin po poslední dávce druhého cyklu (6. dárek) se provádí echokardiografie. Pokud se zjistí, že ductus arteriosus je uzavřený, není potřeba žádná další analýza nebo léčba týkající se ductus arteriosus.

Když se ductus nepodařilo uzavřít po dvou cyklech COXi (celkem 6 dávek) a PDA je posouzeno jako stále hemodynamicky významné, lze o duktální ligaci uvažovat pouze tehdy, jsou-li splněna tzv. „ligační kritéria“.

Rameno s očekávanou léčbou PDA Pacienti randomizovaní do větve s očekávanou léčbou nedostanou žádné COXi a léčbu PDA v této skupině lze charakterizovat jako „pozorné čekání“. Toto není ojedinělý přístup, protože restriktivní přístup k PDA je stále více používán v mnoha centrech po celém světě bez pozorování zvýšeného rizika novorozenecké mortality a morbidity, jako je těžké chronické plicní onemocnění (CLD), intraventrikulární krvácení (IVH), NEC a retinopatie nedonošených (ROP).

Je nezbytné, aby novorozenecká péče byla podobná v obou větvích studie s výjimkou předepisování COXi a echokardiografie na konci lékové kúry v léčebné větvi. Je nanejvýš důležité, aby se neprováděly ŽÁDNÉ další intervence se záměrem konzervativní prevence nebo léčby (suspektního) PDA v expektivním rameni, jako je omezení tekutin a diuretika z tohoto důvodu. Kromě toho je třeba poznamenat, že neexistují dostatečné důkazy o tom, že by omezení tekutin a/nebo diuretika měly nějaký přínos u pacientů s (podezřelou) PDA.

Pokud je ošetřující lékař během prvního týdne toho názoru, že je pacient v ohrožení, když je zbaven léčby COXi, lze o otevřené léčbě uvažovat pouze tehdy, jsou-li splněna „kritéria pro otevřenou léčbu“.